Kết quả 1 đến 5 của 5
  1. #1
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Unhappy Loét dạ dày tá tràng

    Loét dạ dày tá tràng

    I. ĐẠI CƯƠNG
    1. Định nghĩa:

    loét dạ dày-tá tràng là một bệnh diễn biến mạn tính do suy giảm các yếu tố bảo vệ và (hoặc) tăng cường các yếu tố tấn công gây nên các tổn thương ăn mòn đến lớp cơ niêm của niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng hoặc cả hai.

    2. Dịch tễ:

    - Loét dạ dày-tá tràng (LDD-TT) là 1 trong những bệnh thường gặp nhất gây đau bụng. Tỉ lệ mắc bệnh ở Việt Nam là 6/10.000, ở Mỹ là 92/10.000, ở các nước phương Tây là 1,4% -10%

    - Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ: 2,31% so với 1,1% ở Mỹ và 2,2% ở Pháp.

    3. Những điều thực tế cần biết khi bác sĩ hành nghề

    3.1. Đau thượng vị không đồng nghĩa với loét dạ dày-tá tràng:

    LDD-TT là một bệnh thường gặp. Bệnh phổ biến đến mức hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng đau vùng thượng vị đều nghĩ là mình bị "đau dạ dày". Một số trong số họ tự mua thuốc điều trị theo chỉ dẫn của các nhà thuốc. Một số khác đến gặp bác sĩ để xin đơn thuốc hoặc đề nghị cho chụp Xquang hay nội soi dạ dày để xác định chẩn đoán. Thực tế này đã dẫn đến hai hậu quả:

    1) Một số bệnh nhân chỉ điều trị cắt cơn đau do LDD-TT chứ không điều trị triệt để cho đến khi ổ loét lành sẹo. Điều này làm tăng tỉ lệ biến chứng của các ổ loét, gây chi phí điều trị tốn kém, làm thiệt hại về kinh tế và sức khỏe cho người bệnh, nhất là những trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ dạ dày.

    2) Một số thày thuốc đã bị bệnh nhân làm lạc hướng trong chẩn đoán khi đồng tình với chẩn đoán "đau dạ dày" của bệnh nhân, do đó không thăm khám tỉ mỉ và bỏ sót những bệnh lí khác.

    Sự thực, đau thượng vị có thể là triệu chứng của rất nhiều bệnh lý khác nhau trong ổ bụng, thậm chí gặp trong cả 1 số bệnh lý của tim và phổi.
    3.2. Có 4 nhiệm vụ cơ bản mà người thày thuốc của các tuyến phải đạt được

    - Tăng độ chính xác trong chẩn đoán bằng các phương tiện sẵn có.

    - Sàng lọc những bệnh nhân cần được gửi đến các bệnh viện để chẩn đoán bằng chụp Xquang hoặc nội soi dạ dày.

    - Hướng dẫn bệnh nhân điều trị theo theo đúng phác đồ, đảm bảo cho ổ loét liền sẹo tốt.

    - Tuyên truyền, giáo dục cho bệnh nhân và cộng đồng biết phòng chống những tác nhân có hại gây loét dạ dày-tá tràng, nhằm giảm tỉ lệ mắc bệnh hàng năm cũng như giảm tỉ lệ loét tái phát.

    II. Bệnh nguyên, bệnh sinh:

    1. Bệnh nguyên

    Để duy trì niêm mạc dạ dày bình thường cần có sự cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ niêm mạc (lớp chất nhày trên bề mặt niêm mạc, sự bài tiết bicarbonat của tế bào biểu mô, sự tưới máu của hệ mao mạch) và các yếu tố tấn công (acid clohydric HCL, pepsin). LDD-TT xuất hiện khi các yếu tố tấn công vượt quá các yếu tố bảo vệ hoặc các yếu tố bảo vệ bị suy giảm.

    1.1. Hai nguyên nhân chính gây LDD-TT:

    a) Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P):

    - Được phát hiện năm 1982, là 1 loại xoắn khuẩn Gram (-), sống trong lớp chất nhày của niêm mạc dạ dày.

    - Một số enzym do H.P giải phóng ra (phospholipase, protease) gây tổn thương niêm mạc dạ dày.

    Ngoài ra, gen cagA (A cytotoxin associated gene) của H.P có khả năng sinh ra những sản phẩm độc gây viêm dạ dày mạn tính, LDD-TT, ung thư dạ dày và các u lympho.

    - H.P có mặt ở 75% loét dạ dày và 90% loét hành tá tràng. Tuy nhiên, H.P không gây tổn thương dạ dày cho tất cả những người bị nhiễm. Điều này vẫn chưa lí giải được tại sao. Do đó, vấn đề diệt H.P cho những người bị nhiễm nhưng không kèm theo bệnh lí tại dạ dày vẫn còn đang bàn cãi.

    - Đường lây truyền H.P vẫn chưa biết chắc chắn. Có thể H.P xâm nhập vào cơ thể qua thức ăn và nước uống mà đường lây là phân-miệng. Ngoài ra còn tìm thấy H.P ở trong chất nôn. Người ta cũng tìm thấy H.P trong nước bọt, do đó có thể có đường lây miệng-miệng khi hôn nhau.

    - Tỉ lệ nhiễm H.P cao hơn ở những nước đang phát triển và ở tầng lớp dân sống trong điều kiện kinh tế-xã hội thấp. Do đó, vấn đề tuyên truyền giáo dục vệ sinh ăn uống, cải thiện môi trường sống là yếu tố cơ bản để giảm tỉ lệ nhiễm H.P.

    b) Các thuốc chống viêm không steroid (CVKS):

    Các thuốc CVKS ngày càng được sử dụng rộng rãi để điều trị các chứng đau xương khớp, sốt, đau đầu....Các thuốc CVKS ức chế men cyclooxygenase (COX) do đó làm giảm sự tổng hợp prostaglandin (1 chất gây viêm) nên có tác dụng chống viêm và giảm đau. Tuy nhiên, khi prostaglandin giảm sẽ dẫn đến giảm sức bảo vệ của niêm mạc dạ dày và tạo thuận lợi hình thành các ổ loét. ở Mỹ, vào khoảng 25% LDD là do sử dụng thuốc CVKS. Nguy cơ lớn nhất hình thành LDD-TT thường xảy ra trong 3 tháng đầu sử dụng thuốc; nguy cơ giảm đi nhưng vẫn còn trong những tháng tiếp theo.

    Ngày nay đã có nhiều loại thuốc CVKS ít độc hơn đối với dạ dày do chỉ ức chế chọn lọc hoặc chuyên biệt trên COX2 , nghĩa là chỉ ức chế tổng hợp prostagladin E2 gây viêm chứ không làm giảm prostaglandin E1 có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày.

    1.2. Các tác nhân khác:

    - Thuốc lá làm tăng tỉ lệ mắc bệnh loét DD-TT. Thuốc lá còn làm tăng tỉ lệ nhiễm H.P do đó tăng nguy cơ tái phát LDD-TT cũng như tình trạng ổ loét kháng thuốc điều trị.

    - Vai trò của rượu, chế độ ăn, stress, các bệnh phối hợp khác cũng làm tăng nguy cơ gây loét. Tuy nhiên còn nhiều ý kiến trái ngược nhau về vấn đề này.

    - Các khối u bài tiết gastrin (gastrinome hoặc hội chứng Zollinger-Ellison) là 1 nguyên nhân hiếm gặp gây LDD-TT. Các khối u này làm tăng bài tiết HCL liên tục nên gây LDD-TT nhiều ổ và loét dễ tái phát sau khi ngừng thuốc, đòi hỏi phải dùng thuốc ức chế bài tiết acid liều cao và kéo dài.

    - Yếu tố gen: bệnh có tính gia đình, ở người nhóm máu O.

    - Rối loạn vận động dạ dày.

    2. Bệnh sinh

    2.1. Sinh lý bài tiết dịch vị

    a) Các tế bào bài tiết dịch vị:

    - Tế bào bài tiết chất nhầy: các tế bào bao phủ trên bề mặt niêm mạc và ở các hố tuyến, bài tiết ra chất nhày và bicarbonat.

    - Tế bào chính: tập trung số lượng lớn ở 2/3 dưới của các tuyến thân vị, bài tiết chủ yếu ra pepsinogen.

    - Tế bào thành: tập trung ở đáy tuyến thân vị, bài tiết ra HCL. Sự giãn căng của tế bào thành phía cực bài tiết tạo điều kiện cho K+ vận chuyển thụ động vào trong các ống tuyến, làm tái hoạt động bơm ATPase dẫn tới sự trao đổi giữa K+ và H+. K+ đi vào lòng tuyến kéo theo clo và nước. Tương tự, H+ đi vào trong tế bào làm cho nồng độ HCL trong lòng tế bào luôn cao hơn nhiều trong lòng tuyến.

    ở cực cơ bản của tế bào thành có rất nhiều cơ quan cảm thụ với cholinergic muscarinic M2, với histamin, gastrin. Khi các cơ quan cảm thụ được kích hoạt hay bị ức chế sẽ kéo theo sự bài tiết hoặc ức chế bài tiết dịch vị.

    - Tế bào nội tiết và paracrin: tập trung nhiều ở các tuyến hang vị , bài tiết ra gastrin, bombesin, somatostatin và histamin.

  2. #2
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Mặc định

    b) Cơ chế bài tiết dịch vị: ngoài bữa ăn, sự bài tiết dịch vị hầu như rất ít. Bài tiết dịch vị chủ yếu trong bữa ăn và chia làm 3 pha (sách sinh lý tập I, nhà xuất bản y học 2001 )

    - Pha não hay còn gọi là pha phản xạ có điều kiện

    - Pha dạ dày

    - Pha ruột

    2.2. Bệnh sinh của loét

    Do mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công, hoặc các yếu tố bảo vệ giảm sút đi, hoặc các yếu tố tấn công tăng lên hoặc cả hai.

    - Các yếu tố bảo vệ:

    + Lớp chất nhày giàu bicarbonat

    + Lớp tế bào biểu mô có khả năng bài tiết nhiều glycoprotein, lipid và bicarbonat, có khả năng khử H+

    + Màng đáy giàu mao mạch, cung cấp oxy và bicarbonat đến dưới lớp biểu mô, tăng cường thêm hệ đệm và tăng khả năng tái tạo tế bào khi bị tổn thương

    - Các yếu tố tấn công:

    + Pepsin: xói mòn lớp chất nhày trên bề mặt niêm mạc, tạo điều kiện cho sự trào ngược của H+ vào trong niêm mạc

    + Sự trào ngược của H+ vào trong niêm mạc gây tổn thương các tế bào biểu mô và ăn sâu hơn đến lớp cơ niêm tạo ra ổ loét

    III. Lâm sàng


    Khai thác bệnh sử là bước quan trọng nhất và đơn giản nhất để định hướng chẩn đoán LDD-TT đối với thể điển hình. Dù người bệnh kể rằng bị "đau dạ dày" thì người thày thuốc vẫn cần khai thác tỉ mỉ tính chất đau bụng để xác định lại chẩn đoán và tránh bỏ sót các bệnh lý khác. Cần khai thác kỹ vị trí đau, tính chất đau, hướng lan truyền của đau, thời điểm đau tăng hay giảm và các triệu chứng đi kèm.
    1. Đặc điểm đau do LDD-TT điển hình bao gồm:

    - Đau lâm râm hoặc nóng rát ở vùng thượng vị, đôi khi ở vùng hạ sườn phải.

    - Đau có thể lan ra sau lưng.

    - Cơn đau thường xuất hiện 2-3 giờ sau ăn, tăng lên khi đói và chiều tối hoặc nửa đêm gần sáng (lúc dạ dày rỗng.)

    - Cơn đau giảm đi ngay sau ăn hoặc dùng các thuốc trung hoà acid.

    - Những đợt đau lúc đầu thường mờ nhạt nên người bệnh dễ bỏ qua, về sau cơn đau xuất hiện trong vài ngày hoặc vài tuần rồi tự nhiên giảm hoặc hết đau hay sau dùng các thuốc giảm acid dạ dày.

    - Cũng có khi cơn đau xuất hiện sau khi dùng các thuốc CVKS, rượu, các chất kích thích như cà phê hoặc sau những đợt làm việc căng thẳng. Do đó tìm hiểu kỹ chế độ sinh hoạt của người bệnh, các thuốc đã dùng, tiền sử gia đình... cũng góp phần củng cố thêm cho chẩn đoán.

    2. Một số triệu chứng khác ít gặp hơn:

    - Đầy tức bụng

    - ợ hơi hoặc nấc cụt

    - Buồn nôn, nôn

    - Chán ăn

    - Sụt cân

    - Mệt mỏi

    3. Một số triệu chứng không điển hình, dễ nhầm với các bệnh lý khác

    - Đau tức ngực khiến dễ nhầm lẫn với các bệnh tim mạch, nhất là ở người lớn tuổi.

    - Đau quặn vùng hạ sườn phải từng cơn dữ dội giống cơn đau do sỏi mật. Tuy nhiên sự khác biệt giữa 2 bệnh là trong LDD-TT cơn đau thường không kèm theo các triệu chứng nhiễm trùng và vàng da, còn trong sỏi mật thì ngược lại.

    - Đau quặn theo khung đại tràng kèm rối loạn phân làm dễ nhầm lẫn với bệnh lý của đại tràng.

    - Đau không rõ ràng, mờ nhạt nên người bệnh thường bỏ qua, ít chú ý.

    Cần lưu ý rằng, mức độ nặng nhẹ của các triệu chứng ít có mối tương quan với kích thước và số lượng các ổ loét. Những ổ loét không có triệu chứng ("loét câm") hoặc ít triệu chứng thường hay biến chứng hơn vì dễ bỏ qua và không được điều trị.

    4. Thăm khám thực thể:

    Thường không giúp ích nhiều cho chẩn đoán LDD-TT vì các triệu chứng thực thể rất nghèo nàn và ít gặp. Triệu chứng duy nhất có thể gặp là cảm giác kém mềm mại ở vùng thượng vị và đôi khi bệnh nhân có cảm giác đau khi ấn vào vùng này.

    Mục đích của thăm khám thực thể nhằm phát hiện các triệu chứng "báo động" của các biến chứng, hoặc các triệu chứng của các bệnh lý khác nên giúp ích cho chẩn đoán phân biệt nhiều hơn.



    5. Khai thác tiền sử:

    - Tiền sử dùng các thuốc CVKS. Nếu triệu chứng đau xuất hiện sau khi dùng thuốc, gợi ý nhiều cho chẩn đoán bệnh loét. Các yếu tố liên quan đến biến chứng loét do thuốc CVKS là thời gian dùng thuốc, liều lượng thuốc và tuổi bệnh nhân. Bệnh nhân lớn tuổi, thời gian dùng thuốc kéo dài là những yếu tố nguy cơ cao gây loét.

    - Tiền sử gia đình cũng địnhh hướng chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng, đặc biệt là ở những người trẻ. Nếu bố hoặc mẹ bị bệnh loét thì con có nguy cơ bị loét là 50%.
    IV. Đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng:

    1. Các xét nghiệm máu: không cần thiết khi LDD-TT không biến chứng.

    - Hồng cầu giảm nhược sắc, giảm huyết sắc tố là biểu hiện của biến chứng chảy máu mạn tính.

    - Các xét nghiệm khác (chức năng gan, amylase máu) giúp ích cho chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác khi triệu chứng của bệnh loét không rõ ràng.

    2. Chẩn đoán hình ảnh:
    chụp dạ dày cản quang và nội soi dạ dày là 2 phương pháp có giá trị nhất để chẩn đoán LDD-TT.

    2.1. Chụp dạ dày cản quang:

    a) ưu điểm:

    - Tương đối đơn giản, áp dụng rộng rãi ở những nơi chưa có phương tiện nội soi.

    - Phương pháp không xâm nhập, bệnh nhân dễ chấp nhận, ít nguy cơ lây nhiễm chéo.

    - Giá thành rẻ.

  3. #3
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Mặc định

    b) Nhược điểm:

    - Độ nhạy của Xquang kém hơn nội soi, không phát hiện được các ổ loét <0,5cm, các ổ loét ở mặt trước hoặc mặt sau, các ổ loét ở vùng phình vị hoặc dưới tâm vị. Phương pháp chụp đối quang kép đã hạn chế nhược điểm này và đang được áp dụng ở các nước phát triển.

    - Không phân biệt được loét lành tính hay ác tính.

    - Không đánh giá được tình trạng nhiễm Helicobacter pylori (H.P).
    2.2. Nội soi dạ dày-tá tràng:

    a) ưu điểm:

    - Độ nhạy tốt hơn Xquang, phát hiện được các ổ loét <0,5cm, các ổ loét ở mặt trước hoặc mặt sau, các ổ loét ở vùng phình vị hoặc dưới tâm vị.

    - Kết hợp với sinh thiết dạ dày nên phân biệt được loét lành tính hay ác tính, đặc biệt đối với các ổ loét ở dạ dày.

    Sinh thiết nhiều mảnh tại bờ ổ loét dạ dày để làm xét nghiệm mô bệnh học là rất cần thiết để phân biệt các ổ loét lành tính với ác tính, giúp cho chỉ định phẫu thuật ở giai đoạn sớm.

    - Đánh giá được tình trạng nhiễm Helicobacter pylori (H.P) bằng mảnh sinh thiết.

    Các xét nghiệm tìm H.P là rất cần thiết để đưa ra các phác đồ điều trị thích hợp. Có nhiều phương pháp tìm H.P, trong đó có 2 phương pháp tương đối đơn giản và rẻ tiền là xét nghiệm mô bệnh học và Clo-test. Tuy nhiên 2 phương pháp này đòi hỏi phải sinh thiết qua nội soi nên không áp dụng để điều tra dịch tễ học về tình trạng nhiễm H.P trong cộng đồng.

    b) Nhược điểm:

    - Giá thành cao, đòi hỏi phải có phương tiện và đội ngũ chuyên khoa nội soi nên khó áp dụng rộng rãi ở các tuyến.

    - Phương pháp xâm nhập, có nguy cơ lây nhiễm chéo và gây khó chịu cho người bệnh.

    - Không thực hiện được ở một số trường hợp: hẹp thực quản, sốc nặng.

    2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:
    siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoàn toàn không có giá trị trong chẩn đoán loét dạ dày- tá tràng. Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ điều này, nhất là đối với một số bệnh nhân không chấp nhận nội soi vì cảm giác khó chịu do cuộc soi gây ra.

    IV. Các biến chứng:
    1. Chảy máu đường tiêu hoá trên:

    Đây là biến chứng thường gặp nhất của bệnh LDD-TT.

    - Nếu chảy máu nhiều:

    + Phân màu đen nhão như bã cà phê, có hoặc không kèm theo nôn ra máu.

    + Người bệnh có tình trạng thiếu máu cấp như: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh và huyết áp tụt.

    - Nếu chảy máu rỉ rả, kín đáo và kéo dài:

    + Màu sắc phân không thay đổi.

    + Triệu chứng thiếu máu nổi bật nên dễ nhầm lẫn với các bệnh lý về máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có những cơn đau bụng không rõ ràng.

    2. Hẹp môn vị: thường do ổ loét ở hành tá tràng hoặc đôi khi loét ở ống môn vị.

    - Các biểu hiện sớm là cảm giác đầy bụng, chậm tiêu.

    - Về sau xuất hiện triệu chứng nôn với đặc điểm:

    + Nôn sau khi ăn vài giờ và nôn ra thức ăn cũ.

    + Khi kích thích thành bụng, thấy dạ dày nổi cuộn từng cơn (dấu hiệu Bouveret). + Các triệu chứng mất nước là dấu hiệu nặng, cần bồi phụ ngay nứơc và điện giải cho bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch.

    Nên thăm khám kỹ để phân biệt hẹp môn vị do loét hay do ung thư dạ dày. Nếu phát hiện thấy các mảng cứng ở vùng thượng vị hoặc hạch thượng đòn, phải loại trừ ngay LDD-TT.

    3. Thủng dạ dày-tá tràng:

    Là biến chứng ít gặp hơn, gây đau bụng cấp tính, cần can thiệp ngoại khoa ngay. Triệu chứng nổi bật là:

    - Đau dữ dội như dao đâm, nôn.

    - Thành bụng "cứng như gỗ" hoặc có cảm ứng thàng bụng do viêm phúc mạc toàn thể.

    - Gõ vùng đục trước gan và lách mấ.t
    4. Ung thư dạ dày:

    Là biến chứng của ổ loét dạ dày, đặc biệt khi ổ loét ở hang vị hoặc bờ cong nhỏ. Các triệu chứng có thể gặp là:

    - Gày sút, thiếu máu.

    - Mảng cứng ở vùng thượng vị.

    Đây là các biểu hiện của ung thư ở giai đoạn tiến triển, kết quả điều trị rất hạn chế. Vấn đề quan trọng là theo dõi và chỉ định ngoại khoa thích hợp để phòng ngừa biến chứng ung thư.

    V. Các bước tiến hành chẩn đoán LDD-TT

    Dù rằng để khẳng định chắc chắn LDD-TT, cần chụp Xquang dạ dày hoặc nội soi dạ dày-tá tràng nhưng thực tế rất khó áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở vì không có đủ phương tiện. Hơn nữa rất nhiều bệnh nhân đến khám bệnh vì đầy tức thượng vị do những rối loạn chức năng hơn là vì các bệnh lý thực thể tại dạ dày. Vì vậy cần đề ra các bước chẩn đoán sát thực và có tính khả thi phù hợp với điều kiện của các tuyến y tế cơ sở. Điều quan trọng là người thày thuốc phải biết lựa chọn những bệnh nhân nào cần gửi đi làm nội soi hoặc chụp dạ dày và trường hợp nào cho phép chẩn đoán bằng cách điều trị thử.

    Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả cũng như chúng tôi, chiến lược khôn khéo để giải quyết cho những bệnh nhân có các "triệu chứng dạ dày" bao gồm 2 bước

    Bước 1:

    a) Điều trị thử theo hướng loét cho các đối tượng sau:

    - Mới đau lần đầu hoặc nhiều lần với tính chất tương ứng của bệnh loét

    - Tuổi <50. Thực tế ung thư dạ dày ở người <50 rất ít

    - Không phát hiện thấy các triệu chứmg thực thể như thiếu máu, gày sút, hạch ngoại biên, các khối u ổ bụng...

  4. #4
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Mặc định

    b) Cách điều trị thử:

    - Các thuốc trung hoà acid hoặc ức chế bài tiết acid.

    - Vấn đề phối hợp kháng sinh diệt H.P cần cân nhắc. Không cần dùng thuốc diệt H.P cho bệnh nhân xuất triệu chứng của loét khi đang dùng các thuốc CVKS. Thực tế, thường không tìm thấy H.P ở những bệnh nhân loét do thuốc CVKS .

    - Điều trị thử thấy các triệu chứng hết cũng là 1 bằng chứng giúp chẩn đoán LDD-TT.

    Tuy nhiên, cần lưu ý là điều trị có thể hết đau ngay cả trường hợp loét ác tính. Do đó vấn đề theo dõi bệnh nhân liên tục là rất quan trọng. Nếu tái phát triệu chứng trong thời gian ngắn hoặc xuất hiện các triệu chứng thực thể nào đó bắt buộc tiến hành bước 2 để chẩn đoán xác định.

    Tuy cách chẩn đoán này không thật sự đảm bảo độ chính xác nhưng vẫn nên áp dụng rộng rãi vì giá trị thực tiễn của nó. Thực tế các thuốc điều trị loét cũng có tác dụng điều trị viêm dạ dày hoặc viêm thực quản trào ngược. Sự nhầm lẫn này là cho phép vì mục đích cuối cùng của thày thuốc là điều trị khỏi bệnh. Nếu các triệu chứng không hết hoặc tái phát sau khi ngừng thuốc, cần tiến hành bước 2.

    Bước 2:

    a) Nội soi dạ dày-tá tràng hoặc chụp Xquang cho các đối tượng

    - Tuổi >50

    - Đau tái phát hoặc không hết dù đang điều trị bằng các thuốc chống loét

    - Có các triệu chứng thực thể (gày sút, thiếu máu... )

    - Tính chất đau không điển hình của bệnh loét

    b) Mục đích :

    - Phát hiện sớm ung thư dạ dày hoặc các ổ loét ác tính

    - Chẩn đoán xác định các thể loét không điển hình

    - Phát hiện các biến chứng của ổ loét

    - Quan trọng hơn cả là giúp chẩn đoán phân biệt: nếu không tìm thấy tổn thương loét ở DD-TT, cần tìm các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng tương tự.

    Khi tiến hành nội soi bao giờ cũng nên xác định tình trạng nhiễm H.P và sinh thiết các ổ loét ở dạ dày để tránh bỏ sót các ung thư ở giai đoạn sớm.

    VI. Chẩn đoán phân biệt:

    1. Khi triệu chứng loét không điển hình

    - Cơn đau thắt ngực: thời gian đau ngắn, giảm đau khi dùng các thuốc giãn mạch vành, điện tâm đồ có dấu hiệu suy vành

    - Cơn đau quặn gan: có thể kèm sốt, vàng da, siêu âm có sỏi trong đường mật

    - Hội chứng ruột kích thích: đau quặn từng cơn vùng hạ vị hoặc dọc theo khung đại tràng, có thể kèm theo rối loạn phân, soi dạ dày không có loét dạ dày-tá tràng
    Đối với nhóm này, chẩn đoán phân biệt dựa vào lâm sàng và nội soi dạ dày để xác định.
    2. Các bệnh có triệu chứng giống LDD-TT:

    - Viêm dạ dày-tá tràng: bệnh cảnh xuất hiện cấp tính, nội soi xác định chỉ có tổn thương dạng viêm, không có loét.

    - Hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản: đau kiểu rát bỏng sau xương ức, lan lên trên, có thể ợ chua ợ hơi, nội soi dạ dày không có loét.

    - Chứng khó tiêu không do loét: đầy tức thượng vị, chậm tiêu, nội soi dạ dày không có loét.

    Thực tế, trong điều kiện nội soi chưa triển khai rộng rãi ở các tuyến cơ sở, vấn đề chẩn đoán phân biệt giữa các bệnh trên với bệnh LDD-TT nhiều khi không thật cần thiết vì thái độ xử trí và điều trị giống nhau. Vì vậy có thể đưa ra các cách giải quyết cho người bệnh lựa chọn, hoặc là điều trị thử, hoặc là gửi đến tuyến chuyên sâu để nội soi xác định.

    - Ung thư dạ dày hoặc loét ác tính:

    + Phân biệt giữa loét ác tính với loét lành tính nhiều khi rất khó, ngay cả hình ảnh nội soi cũng có thể nhầm lẫn. Bắt buộc sinh thiết các ổ loét ở dạ dày để chẩn đoán phân biệt.
    + Ung thư dạ dày : triệu chứng đầy tức, chậm tiêu, thiếu máu, gày sút. Các triệu chứng rõ rệt của ung thư dạ dày thường ở giai đoạn muộn, điều trị kết quả rất hạn chế. ở giai đoạn sớm khó phân biệt giữa ung thư dạ dày với loét. Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ là 1 triệu chứng gợi ý ung thư dày. Vì vậy xét nghiệm công thức máu có ý nghĩa sàng lọc nhóm bệnh nhân cần nội soi để phát hiện sớm ung thư.

    VI. Điều trị:

    1. Nguyên tắc chung

    - Loại bỏ các tác nhân có hại

    - Điều trị đúng phác đồ, đủ thời gian

    - Điều trị nội khoa là chủ yếu, chỉ điều trị ngoại khoa khi điều trị nội thất bại hoặc khi có biến chứng ngoại khoa

    2. Các thuốc điều trị loét
    2.1. Các thuốc ức chế bài tiết acid:

    a) ức chế thụ thể H2 :

    - Cimetidin : 400mg x 2lần/ngày x 28 ngày

    - Famotidin: 20mg x 2lần/ngày x 28 ngày

    - Ranitidin : 150mg x 2lần/ngày x 28 ngày

    - Nizatidin : 150x 2lần/ngày x 28 ngày

    b) ức chế bơm Proton


    - Omeprazol: 20mg x 1- 2lần/ngày x 28 ngày

    - Lansoprazol: 30mg x 1- 2lần/ngày x 28 ngày

    Liều duy trì có thể bằng 1/2 liều tấn công và dùng kéo dài nhằm giảm tỉ lệ tái phát.

    2.2. Thuốc trung hoà acid:

    Các muối nhôm và magie như carbonat, phosphat, trisilicat, hydroxyd.

    Biệt dược: gastropulgite , phospalugel, maalox, gelox...
    Liều lượng: 2 viên x 4lần/ngàyx 28ngày
    2.3. Thuốc tạo màng bọc:

    Sucralfate: 1viên hoặc 1 gói trước bữa ăn x 3 lần và 1 lần trước khi đi ngủ

    Bismuth : Bismuth subsalicylate: 2 viên x2lần/ngày

    3. áp dụng thực tế:

    3.1. Điều trị tấn công (ổ loét đang tiến triển): 4- 6 tuần

    a) Chế độ sinh hoạt:

    - Bỏ thuốc lá và các thức ăn có hại đối với dạ dày như rượu, cà phê

    - Giáo dục bệnh nhân: bỏ thuốc lá

    - Tránh lạm dụng các thuốc CVKS

    b) Thuốc: cảm thụ H2 hoặc ức chế bơm proton với liều tấn công

    c) Các phác đồ diệt H.P

    Tuỳ thuộc vào tình trạng nhiễm H.P. Kháng sinh được chỉ định khi có nhiễm H.P. Thuốc ức chế bài tiết acid (ức chế H2 hoặc ức chế bơm Proton) có tác dụng :

    - Giảm đau nhanh

    - Làm liền sẹo

    - Làm giảm nồng độ acid ở dạ dày do đó góp phần tiêu diệt H.P. Vì vậy bắt buộc phối hợp thuốc ức chế bài tiết acid với kháng sinh để diệt H.P

    - Diệt H.P góp phần làm giảm tỉ lệ tái phát ổ loét.

    Có rất nhiều phác đồ diệt H.P. Nhiều nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa các phác đồ, đều nhận thấy sự khác biệt không nhiều. Cần lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân, tình trạng dị ứng thuốc ...




    Phác đồ 1

    Omeprazole hoặc lansoprazole phối hợp với clarithromycin và amoxicillin (liệu pháp bộ 3, dùng thuốc ức chế bơm Proton)


    Liều cho người lớn
    Omeprazole : viên 20 mg x 2 lần/ngàyx 10-14 ngày hoặc
    Lansoprazole: viên 30 mg x2lần/ngày x 10-14 ngày

    phối hợp với:

    Clarithromycin: 500 mg x 2 lần/ngày x 10-14 ngày và
    Amoxicillin: 1 g x 2 lần/ngày x 10-14 ngày


    Liều dùng cho trẻ em
    Chưa rõ


    Chống chỉ định
    Nhạy cảm với thuốc


    Phác đồ 2
    Omeprazole hoặc lansoprazole phối hợp với clarithromycin và metronidazole (liệu pháp bộ 3, dùng thuốc ức chế bơm Proton với clarithromycin và metronidazole, đặc biệt sử dụng cho những người bị dị ứng với penicillin)


    Liều cho người lớn
    Omeprazole : viên 20 mg x 2 lần/ngàyx 10-14 ngày hoặc

    Lansoprazole: viên 30 mg x2lần/ngày x 10-14 ngày

    phối hợp với:

    Clarithromycin: 500 mg x 2 lần/ngày x 10-14 ngày và
    Metronidazole: 500 mg x 2 lần/ngày 10-14 ngày


    Phác đồ 3

    Bismuth subsalicylate, tetracycline, và metronidazole


    Liều cho người lớn
    Bismuth subsalicylate: 2 viên x2lần/ngày x10-14 ngày
    Tetracycline: 500 mg x 2lần/ngày x10-14 ngày
    Metronidazole: 250 mg x 4lần/ngày x10-14 ngày


    Tương tác thuốc
    Salicylates có thể làm tăng nguy cơ gây chảy máu của các thuốc chống đông; metronidazole có thể tăng tác dụng chống đông của warfarin


    Thận trọng
    Tránh dùng rượu khi đang uống thuốc vì có thể gây ra các cơn đau co thắt bụng, buồn nôn và nôn <!--[if !supportMisalignedColumns]-->

    3.2. Điều trị duy trì (khi ổ loét đã liền sẹo):

    Vẫn còn đang bàn cãi, có lẽ cần áp dụng cho những trường hợp loét hành tá tràng xơ chai

    - Liều lượng thuốc: 1/2 liều tấn công

    - Thời gian: 3-6 tháng

    - Theo dõi loét tái phát và biến chứng ung thư hóa đối với ổ loét dạ dày: nội soi và sinh thiết định kì ngay cả khi ổ loét đã liền sẹo, theo dõi trong vòng 6 tháng.

    4. Dự phòng loét tái phát và biến chứng

    - Tránh dùng các thuốc và các chất có hại đối với dạ dày

    - vệ sinh ăn uống

    - Sinh hoạt điều độ, tránh stress
    - Phòng lây nhiễm H.P:

    Giáo dục rửa tay sạch sau mỗi khi đi vệ sinh, trước khi ăn, thức ăn và nước uống sạch

    5. Chỉ định ngoại khoa

    + Thất bại sau điều trị nội khoa:

    + 6 đợt đối với loét hành tá tràng

    + 2 đợt đối với loét dạ dày

    - Xuất huyết tiêu hoá mà điều trị nội khoa kết hợp điều trị nội soi thất bại

    - Có các biến chứng ngoại khoa như: hẹp môn vị, thủng, ung thư hoá

    VII. Kết luận:

    LDD-TT là bệnh rất thường gặp gây đau bụng. Chẩn đoán có thể chỉ cần dựa vào triệu chứng lâm sàng hoặc cho điều trị thử. Nội soi hoặc chụp dạ dày cho những thể không điển hình và nhằm phát hiện các biến chứng cũng như phân biệt với ung thư dạ dày. Điều trị phải đảm bảo đủ thời gian và phải diệt H.P để giảm tỉ lệ tái phát. Việc tuyên truyền cho người dân có chế độ sinh hoạt hợp lý, bảo đảm vệ sinh góp phần giảm tỉ lệ mắc bệnh

    Theo yduocvn.com

  5. #5
    Suckhoelavang Đang Ngoại tuyến Thành Viên Cấp 3
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    379

    Mặc định

    bài này dài quá đọc nhức mắt quá bạn ơi! Mai mốt bạn úp bài ngắn ngắn thôi nha bạn!

    Dù sao cũng thanks bạn đã up bài nhé

 

 

Quyền viết bài

  • Bạn Không thể gửi Chủ đề mới
  • Bạn Không thể Gửi trả lời
  • Bạn Không thể Gửi file đính kèm
  • Bạn Không thể Sửa bài viết của mình
  •