Kết quả 1 đến 4 của 4
  1. #1
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Unhappy Hội chứng ruột kích thích

    I. Đại cương

    1. Định nghĩa: Hội chứng ruột kích thích (irritable bowel syndrome) là một loại rối loạn chức năng ống tiêu hoá, đặc trưng bởi đau bụng và rối loạn nhu động ruột, không kèm theo bất kì một bất thường nào về giải phẫu, tổn thương viêm, nhiễm trùng hoặc khối u ở đại tràng. Vì vậy, hội chứng ruột kích thích (HCRKT) còn có tên gọi khác là bệnh rối loạn chức năng ruột (troubles intestinaux fontionnels).
    2. Dịch tễ học
    2.1. Tỉ lệ mắc bệnh


    Khó có thể đưa ra tỉ lệ mắc bệnh ở Việt Nam do sự không chắc chắn trong chẩn đoán bệnh và sự không đồng bộ về quản lý bệnh nhân, về tính thống kê giữa các cơ sở y tế. Trên thế giới, tỉ lệ người mắc HCRKT ngày càng tăng và chi phí cho điều trị tốn kém chỉ sau bệnh cảm lạnh.

    Ở Mỹ tỉ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 30% người khoẻ mạnh, tuy nhiên chỉ khoảng 15% những bệnh nhân này đi khám bệnh . Ở Pháp, 50% bệnh nhân đến khám chuyên khoa tiêu hoá vì HCRKT.
    2.2. Tuổi:

    Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường nhất là từ 30 - 40. Bệnh cũng có thể gặp ở trẻ em và những người lớn tuổi.
    2.3. Giới:

    Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới theo tỉ lệ từ 2,4-3/1. Những phụ nữ ít hoạt động thể lực, trầm cảm, nhân cách yếu thường mắc bệnh nhiều hơn. 80% HCRKT ở phụ nữ là thể nặng.
    3. Những điều cần lưu ý đối với các bác sĩ gia đình

    - Không có bất kì một thăm khám cận lâm sàng đặc hiệu nào để chẩn đoán xác định bệnh. Chẩn đoán chủ yếu bằng cách loại trừ các bệnh thực thể tại đại tràng như: các loại bệnh viêm loét đại tràng (viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn...), các khối u đại trực tràng, viêm đại tràng nhiễm khuẩn, hội chứng rối loạn hấp thu ... .

    - Triệu chứng lâm sàng của HCRKT rất khác nhau tuỳ theo từng bệnh nhân, nhưng có thể tập trung thành 3 triệu chứng chính: đau bụng, táo bón, ỉa lỏng. Triệu chứng thường tiến triển mạn tính, kéo dài trong nhiều năm, có thể suốt cuộc đời.

    - Đã từ rất lâu, tất cả các bệnh nhân có các triệu chứng trên được chẩn đoán “viêm đại tràng mạn”. Các bác sĩ ở các tuyến cơ sở có xu hướng gộp tất cả những trường hợp đau bụng kèm ỉa lỏng thành bệnh “viêm đại tràng mạn”. Nếu triệu chứng đau bụng và táo bón là chính, được xếp vào nhóm “viêm đại tràng co thắt”. Sự đơn giản hoá trong chẩn đoán đã làm lẫn lộn giữa các bệnh có tổn thương thực thể và bệnh chỉ có rối loạn chức năng ở đại tràng.

    Sử dụng từ “viêm” cho HCRKT đã phần nào phản ánh những hiểu biết không đầy đủ về cơ chế sinh bệnh. Không thể dùng từ “viêm” vì hình ảnh đại thể cũng như vi thể của đại tràng trong HCRKT hoàn toàn bình thường, không có bất kỳ một tổn thương viêm nào.

    - Chính xác là không có một “bệnh viêm đại tràng mạn” mà chỉ có các bệnh đại tràng mạn tính do rất nhiều nguyên nhân khác nhau và cách điều trị cũng rất khác nhau tuỳ theo từng nguyên nhân dù biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng, rối loạn tính chất phân và số lần đại tiện trong ngày. Thực tế, để xác định các nguyên nhân khác nhau của các bệnh đại tràng mạn đòi hỏi phải có nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, nội soi đại tràng và mô bệnh học, các thăm dò hình ảnh khác. Điều này rất khó thực hiện ở các tuyến y tế cơ sở do thiếu các phương tiện.

    - Xuất phát từ thực tiễn trên, các thày thuốc có xu hướng chẩn đoán theo triệu chứng và điều trị triệu chứng là chính. Ví dụ: đối với bệnh “viêm đại tràng co thắt”, điều trị chủ yếu giảm đau bằng các thuốc chống co thắt cơ trơn và đối với bệnh “viêm đại tràng mạn”, điều trị chủ yếu bằng thuốc giảm nhu động ruột phối hợp các thuốc bao phủ niêm mạc. Thái độ xử trí này hoàn toàn hợp lý nếu bệnh nhân được thăm khám sàng lọc cẩn thận, theo dõi liên tục để kịp thời phát hiện các dấu hiệu bộc lộ một bệnh đại tràng có tổn thương thực thể. Tuy nhiên do chẩn đoán là “viêm” nên tất cả bệnh nhân đều được chỉ định dùng các kháng sinh đường ruột. Đối với HCRKT, dùng kháng sinh là không cần thiết vì cơ chế bệnh sinh không phải là do nhiễm trùng.

    Ngược lại, một số thày thuốc quan niệm HCRKT không phải là một bệnh vì không tìm thấy bất kỳ tổn thương nào. Họ cho rằng HCRKT chỉ là biểu hiện của những rối loạn về mặt tinh thần và stress, đôi khi coi như “bệnh tưởng” hoặc “bệnh giả vờ” nên coi nhẹ điều trị.

    - Ngày nay nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, vận động của đại tràng và chức năng cảm giác của nội tạng được nghiên cứu sâu hơn nên đã đưa ra quan niệm mới về vai trò quan trọng của não bộ trong điều hoà chức năng của ruột. Hiểu biết tốt hơn về cơ chế bệnh sinh của HCRKT đã cải thiện các phương pháp điều trị và cho kết quả điều trị khả quan hơn.
    II. Cơ chế bệnh sinh

    HCRKT là biểu hiện rối loạn vận động của ống tiêu hoá do rối loạn chức năng hệ thống cơ trơn ở thành ống tiêu hoá, hệ thống thần kinh ruột và hoạt động của các peptide ở ống tiêu hoá.
    1. Rối loạn chức năng cơ trơn

    - Cơ trơn của ống tiêu hoá bắt đầu từ 2/3 dưới thực quản kéo dài đến cơ thắt trong của hậu môn. Sự co cơ trơn nhịp nhàng ở thành ruột tạo ra chênh lệch áp lực giữa từng đoạn ruột, có tác dụng đẩy các chất trong lòng ruột đi từ trên xuống dưới với một tốc độ thích hợp (nhu động đẩy).

    Sự co bóp nhịp nhàng của cơ trơn được kiểm soát bởi các peptide lưu hành trong máu do các tổ chức giải phóng ra và bởi hoạt động tại chỗ của các dẫn truyền thần kinh.

    Tốc độ vận chuyển các chất chứa trong ống tiêu hoá phản ánh nhu động ruột. Vận chuyển nhanh ở ruột non làm giảm sự hấp thu ở niêm mạc và gây ỉa lỏng. Ngược lại, vận chuyển chậm làm tăng hấp thu nước gây táo bón do đó tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển và lại gây ỉa chảy. Một điểm cần lưu ý là tốc độ của nhu động đẩy trong lòng ruột không tỉ lệ thuận với sự co cơ tại chỗ (co thắt đoạn). Ở những bệnh nhân bị táo bón, co thắt đoạn quá nhiều trong khi đó nhu động đẩy kém nên giảm khả năng đẩy phân xuống dưới và ra ngoài. Trong trường hợp ỉa lỏng thì ngược lại, gỉam co thắt đoạn và tăng nhu động đẩy.

    - Căn nguyên của những rối loạn này còn chưa biết rõ, có thể do các yếu tố bẩm sinh gây ra. Có gia đình nhiều người bị những rối loạn tâm thể khác kèm theo táo bón.

    - Rối loạn co bóp của thành ruột có thể thuần tuý chỉ là rối loạn cơ học gây co cơ quá mức hoặc do thay đổi sự điều khiển của thần kinh. Hiểu được bản chất của rối loạn này góp phần điều trị hiệu táo bón quả hơn. Táo bón do mất đáp ứng của đại tràng với điều khiển thần kinh (đại tràng “trơ”), cần điều trị bằng các thuốc kích thích nhu động ruột, còn trong trường hợp do co thắt quá mức thì phải dùng các thuốc chống co thắt.
    2. Ảnh hưởng của các hormon peptide

    - Cholecystokinin (CCK) bị coi là nguyên nhân gây ra HCRKT vì nó làm đại tràng tăng vận động và gây đau bụng tăng lên.

    - Uống magnesufate, ăn chất béo sẽ kích thích niêm mạc ruột non giải phóng ra CCK và làm tăng nồng độ CCK lưu hành ở đại tràng. CCK làm tăng và kéo dài dẫn truyền tín hiệu co cơ gây nên đau bụng. Vì vậy chế độ ăn kiêng mỡ cần được nhấn mạnh trong điều tri HCRKT.


    - Sự giải phóng đồng bộ các chất kích thích và các chất ức chế dẫn truyền thần kinh tạo ra sự co bóp nhịp nhàng của ruột non và đại tràng. Chất P là một chất thần kinh trung gian gây co thắt đại tràng và ngược lại, một polypeptide ruột non (VIP) có tác dụng gây giãn đại tràng. Somatostatine dường như có vai trò điều hoà sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh này ở ruột.

    - Trong HCRKT đau bụng còn liên quan với sự căng trướng của đại tràng. Khi sự vận chưyển các chất trong đại tràng bị chậm lại làm các chất trong lòng đại tràng bị ứ trệ, gây căng đại tràng và gây đau. Sự rối loạn cơ quan cảm thụ với thuốc phiện có thể cũng là một nguyên nhân gây đau.
    III. Triệu chứng lâm sàng
    1. Triệu chứng cơ năng
    1. 1. Đau bụng

    - Vị trí đau: thường ở vùng hố chậu phải, tuy nhiên cũng có thể ở vùng hạ vị, vùng hạ sườn hai bên, vùng hố thắt lưng hoặc đau khắp ổ bụng.

    Theo một thống kê ở Mỹ cho thấy: 20% đau vùng hạ vị, 20% đau bụng phía bên phải, 20% phía bên trái, 10% ở thượng vị và 10% ở các vị trí khác.

    - Tính chất đau rất khác nhau giữa các bệnh nhân: đau kiểu quặn thắt, kiểu đầy tức, kiểu như trướng hơi, kiểu bỏng rát hay kiểu xắn vặn. Đôi khi có những cơn đau dữ dội giống một bệnh lý ngoại khoa.

    - Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau:

    + Cơn đau xuất hiện trong những giờ làm việc có thể ít thoáng qua và do sự bận rộn của công việc nên bệnh nhân lãng quên triệu chứng. Cũng có khi đau nhiều hơn tuy không dữ dội nhưng bệnh nhân luôn cảm nhận thấy nên ảnh hưởng đến hiệu quả công việc.

    + Rất ít khi đau về đêm khiến bệnh nhân phải thức giấc.

    + Cơn đau thường tăng lên sau ăn hoặc khi có những stress, giảm đau sau khi trung tiện hoặc đại tiện và thường biến mất vào ban đêm.

    - Thời gian kéo dài của cơn đau cũng rất thất thường: có khi vài ngày, vài giờ hoặc vài phút.

    - Cơn đau tái phát với các tính chất tương đối hằng định giống những cơn đau trước đó.

    Đặc điểm đau rất đa dạng và không đặc hiệu này làm thày thuốc rất khó định hướng trong chẩn đoán nên thường dẫn đến chỉ định nhiều xét nghiệm cận lâm sàng. Kết quả xét nghiệm hoàn toàn bình thường đã khiến nhiều bệnh nhân lo lắng vì cho rằng bệnh vẫn chưa được xác định chính xác.

  2. #2
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Mặc định

    1.2. Rối loạn nhu động ruột

    Rối loạn nhu động ruột biểu hiện lâm sàng là táo bón hoặc ỉa lỏng hay phối hợp cả táo bón và ỉa lỏng xen kẽ nhau.
    a) Táo bón:

    - Bệnh nhân cảm giác rất khó đi ngoài nên phải rặn cố, đại tiện không hết phân nên luôn có cảm giác muốn đi ngoài, thời gian đại tiện lâu.

    - Phân cứng hoặc lổn nhổn, có chất nhày bám theo phân.

    - Số lần đại tiện giảm, £ 3 lần trong một tuần.

    - Lúc đầu táo bón từng đợt, sau táo bón liên tục hơn và ngày càng kém đáp ứng với các thuốc nhuận tràng.

    -Táo bón có thể xen kẽ với ỉa lỏng, sau một đợt táo bón là ỉa lỏng và ngược lại. Triệu chứng táo bón thường kèm theo cảm giác căng trướng bụng và đầy hơi.

    b) Ỉa lỏng:

    - Mật độ phân: phân không thành khuôn và kém độ kết dính, rất ít khi ỉa chảy nước, khối lượng phân không tăng (thường từ 200-300ml trong một ngày). Tính chất của phân khác với những trường hợp giảm hấp thu do tổn thương ở ruột non, hoặc do viêm tuỵ mạn.

    - Số lần đi ngoài nhiều: ít nhất 3 lần một ngày, buộc phải đi ngoài ngay sau khi ngủ dậy vào buổi sáng, có khi cảm giác muốn đi ngoài ngay sau khi ăn, ít khi đi ngoài vào ban đêm.

    - Phân thường có nhiều mũi nhày nên trước kia một số tác giả nước ngoài đã nhầm lẫn gọi là “viêm đại tràng tiết nhày”. Trong phân không bao giờ có máu trừ khi có bệnh trĩ kèm theo và cũng không bao giờ có hạt mỡ. Nếu tăng nhu động nhiều, trong phân có thể có các sợi thức ăn chưa tiêu hoá hết như sợi rau; quả và các loại ngũ cốc; các sợi cơ ...

    - Iả lỏng thường kèm theo đau quặn bụng, sau khi đi ngoài triệu chứng đau giảm đi hoặc hết. Ỉa lỏng đơn độc không kèm đau bụng ít gặp hơn.

    - Mặc dù ỉa lỏng kéo dài nhưng hầu như không có các biểu hiện của hội chứng kém hấp thu cũng như gầy sút.

    - Các đợt ỉa lỏng thường hay tái phát khi ăn các loại thức ăn tanh, mỡ hoặc thức ăn lên men chua.
    c) Các triệu chứng khác

    - Sôi bụng: do khí trong các quai ruột có xu hướng đi ngược chiều từ dưới lên trên nên tạo ra các cơn sôi bụng và ợ hơi.

    - Bụng trướng hơi: bệnh nhân luôn cảm giác có nhiều hơi trong bụng, bụng ậm ạch khó chịu. Tuy nhiên khi đo lượng khí trong ruột ở những bệnh nhân có HCRKT người ta không thấy tăng hơn so với những người bình thường. Có thể do giảm sự dung nạp của bệnh nhân với cảm giác trướng bụng là chính, chứ không phải là tăng khí thực sự trong các quai ruột.

    - Chán ăn do cảm giác đầy bụng hoặc đau. Sau khi những “khó chịu” ở bụng mất, bệnh nhân trở lại ăn bình thường nên ít khi sụt cân vì chán ăn.

    - Các rối loạn chức năng của thực quản-dạ dày như hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản với các triệu chứng:

    + Đau kiểu bỏng rát vùng thượng vị và giảm đau sau dùng các thuốc trung hoà acid, đau lan lên sau xương ức.

    + Nuốt đau hoặc vướng.

    + Cảm giác buồn nôn hoặc nôn, ứa nước bọt vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.

    + Ợ hơi và ợ chua.

    Tỉ lệ phối hợp với các biểu hiện của đường tiêu hoá trên là 25-50%.

    - Đi giải nhiều lần, tăng số lượng nhưng ít khi vượt quá 2000ml, cảm giác luôn muốn đi giải nhưng không có đái buốt và đái dắt.

    - Rối loạn kinh nguyệt: chu kỳ kinh kéo dài hoặc ngắn lại, có khi mất trong vài tháng.

    - Mất ngủ hoặc ngủ không sâu vì vậy luôn cảm giác mệt mỏi vào buổi sáng khi thức dậy.
    1.3. Phân loại theo triệu chứng cơ năng

    Naveau và cộng sự đã phân HCRKT thành 5 nhóm chính tuỳ theo biểu hiện của các triệu chứng cơ năng chủ yếu

    Nhóm I : đau bụng không kèm theo rối loạn tính chất phân

    Nhóm II : đau bụng và ỉa lỏng

    Nhóm III : đau bụng và táo bón

    Nhóm IV : đau bụng, ỉa lỏng và táo bón xen kẽ

    Nhóm V : ỉa lỏng đơn thuần, không kèm đau bụng

    Phân loại này đơn giản hơn so với các tiêu chuẩn của Rome và có giá trị thực tiễn trong điều trị. Đối với nhóm thứ IV, điều trị thường khó khăn hơn đặc biệt đối với những bệnh nhân quá nhậy cảm với thuốc. Khi điều trị chống táo bón thì ỉa lỏng xuất hiện và ngược lại khi dùng thuốc chống ỉa lỏng lại trở thành táo bón.
    2. Triệu chứng thực thể

    - Toàn thân: thể trạng hoàn toàn bình thường, bệnh nhân trông hoàn toàn khỏe mạnh trái ngược với những điều than phiền và vẻ mặt lo âu. Bệnh nhân thường tỏ ra lo lắng quá mức về bệnh tật, thậm trí cảm thấy bi quan . Vì vậy, tư vấn và trấn an bệnh nhân là rất quan trọng để điều trị có kết quả.

    - Khám bụng: bụng hoàn toàn mềm mại hoặc trướng hơi, có thể có những vùng tăng nhậy cảm hơn khi sờ nắn.

    - Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, không có máu theo tay. Đây là một động tác hết sức đơn giản nhưng mang lại hiệu quả rất nhiều. Có thể loại trừ nhanh chóng HCRKT nếu phát hiện thấy có máu dính theo tay hoặc sờ thấy khối u ở trực tràng.

    - Không phát hiện bất thường ở các cơ quan khác. Tuy HCRKT không có các triệu chứng thực thể nhưng vẫn cần phải thăm khám kỹ. Nếu có bất kỳ bất thường nào cần xem xét lại chẩn đoán HCRKT.
    IV. Triển khai chẩn đoán

    Không có bất kỳ xét nghiệm nào đặc hiệu để chẩn đoán xác định HCRKT. Chẩn đoán xác định dựa hoàn toàn vào các triệu chứng lâm sàng và loại trừ các bệnh khác.

    Dù rằng các xét nghiệm cận lâm sàng hoàn toàn bình thường trong HCRKT (nếu như bệnh nhân không kèm theo các bệnh lý khác) nhưng xét nghiệm này giúp cho chẩn đoán loại trừ các bệnh thực thể. Vấn đề mấu chốt là chỉ định các xét nghiệm như thế nào cho hợp lý, lựa chọn các xét nghiệm tối thiểu nhất nhưng có giá trị chẩn đoán cao và có tính khả thi nhất phù hợp với điều kiện của từng tuyến y tế .

    Cần lưu ý rằng không nhất thiết tất cả bệnh nhân đều cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng. Vậy những bệnh nhân nào cần làm xét nghiệm và cần làm các xét nghiệm gì?

  3. #3
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Mặc định

    1. Những bệnh nhân nào cần được làm xét nghiệm?

    Để trả lời câu hỏi này cần thăm khám kỹ lưỡng và khai thác bệnh sử cẩn thận .
    1. 1. Khai thác bệnh sử:

    Các câu hỏi cần khư trú vào những vấn đề sau:

    - Bệnh nhân có triệu chứng lâu chưa?

    Vì triệu chứng của HCRKT ít khi rầm rộ, có khi tự biến mất nên đa số các trường hợp không đến khám ngay từ khi có triệu chứng lần đầu. Thường bệnh nhân đến khám sau vài tháng, thậm chí vài năm hoặc có thể lâu hơn nữa.

    Nếu thời gian bị bệnh càng lâu mà thể trạng không thay đổi càng củng cố cho chẩn đoán HCRKT

    - Bệnh nhân có cảm giác muốn đi ngoài ngay sau khi ăn không?

    Đây là triệu chứng khá đặc trưng của HCRKT do tăng nhạy cảm với sự thay đổi thể tích trong ống tiêu hoá nên gây tăng nhu động ruột.

    - Bệnh nhân có cảm giác đầy hơi hoặc ợ hơi không?

    Triệu chứng rối loạn ở dạ dày-thực quản thường phối hợp ở 25-50% bệnh nhân có HCRKT

    - Có khi nào bệnh nhân phải thức giấc vì đau bụng hoặc vì đi ngoài không?

    Trong HCRKT, triệu chứng đau thường biến mất khi ngủ và không đại tiện về đêm. Thậm chí nếu đang đau bụng, bệnh nhân chỉ cần ngủ sâu khoảng vài chục phút triệu chứng đau sẽ hết.

    - Phân có máu hay không?

    Trong HCRKT không bao giờ có máu trong phân. Tuy nhiên trong một số bệnh lý thực thể ở đại tràng phân cũng không có máu nên phải thận trọng khi loại trừ các bệnh lý đó.

    - Bệnh nhân có cảm nhận thấy triệu chứng tự thuyên giảm hoặc mất không?

    Nhiều bệnh nhân nhận thấy các triệu chứng giảm đi rõ rệt trong những dịp đi du lịch hoặc trong những kỳ nghỉ không phải làm việc. Vì vậy tư vấn cho người bệnh thực hiện chế độ thể dục-thể thao hàng ngày rất quan trọng để cải thiện triệu chứng.

    - Bệnh nhân thấy các triệu chứng thường tăng lên khi nào?

    Nhiều bệnh nhân thấy có mối liên quan thuận chiều rõ rệt giữa áp lực công việc, giữa căng thẳng tâm lý và mức độ bệnh. Ví dụ: nếu bệnh nhân là giáo viên thường thấy triệu chứng nhiều hơn vào mỗi dịp thi cử, kế toán thường thấy triệu chứng nhiều hơn vào cuối năm hoặc những đợt phải quyết toán... .

    - Bệnh nhân có thấy gày sút đi không?

    Hầu hết bệnh nhân HCRKT có thể trạng không thay đổi do không có tình trạng kém hấp thu. Tuy nhiên một số bệnh nhân vì lo sợ đi ngoài nhiều lần nên ăn kiêng quá mức trong thời gian dài do đó có thể gày đi chút ít nhưng không bao giờ gày sút nhanh.

    - Bệnh nhân có thường xuyên mất ngủ không?

    Những bệnh nhân có HCRKT thường là những người có hệ thần kinh rất nhạy cảm, có thể chỉ cần một thay đổi nhỏ trong công việc, trong gia đình, trong các mối quan hệ cũng làm bệnh nhân suy nghĩ và mất ngủ. Chính vì vậy HCRKT còn được xếp vào nhóm bệnh tâm thể.

    - Gần đây bệnh nhân có dùng các thuốc gì không?

    + Có một số thuốc có thể gây táo bón như: các chế phẩm chứa sắt, dẫn xuất của thuốc phiện, canxi, bismuth, verapamil, muối nhôm và các anticholinergic.

    + Ngược lại nếu lạm dụng thuốc nhuận tràng lại gây ỉa lỏng (viêm đại tràng melanome).

    + Tiền sử dùng kháng sinh kéo dài đặc biệt nhóm clindamycin hoặc amoxilin có thể gây ỉa lỏng do rối loạn cân bằng vi khuẩn ở ruột hoặc gây bệnh viêm đại tràng màng giả (pseudomembranous colitis).

    - Chế độ ăn uống như thế nào?

    Thói quen ăn ít chất xơ, uống ít nước cũng là một yếu tố gây táo bón mạn tính.

    - Bệnh nhân có những stress trong công việc hoặc cuộc sống gia đình không?

    Đây là yếu tố thuận lợi thúc đẩy các triệu chứng tiến triển.
    1.2. Thăm khám lâm sàng

    Cần tập trung phát hiện các bất thường liên quan với các bệnh đại tràng có tổn thương thực thể hoặc những bệnh toàn thân khác như:

    - Các triệu chứng rối loạn hấp thu: gày, thiếu máu, phù, biểu hiện thiếu vitamin. Những triệu chứng này hầu như không gặp trong HCRKT.

    - Các tổn thương khác ngoài ống tiêu hoá như: hạch ngoại vi to, viêm khớp, viêm kết mạc, bướu cổ, lồi mắt , mạch nhanh, các tổn thương ở da và cơ....

    + Các triệu chứng viêm khớp, viêm kết mạc hay gặp ở nhữg bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn.

    + Nếu có bướu cổ, mạch nhanh, tay run phải nghĩ ngay đến ỉa chảy do Basedow

    - Các triệu chứng tại chỗ: phát hiện xem có cổ trướng, các khối u trong ổ bụng... Những triệu chứng này không bao giờ gặp trong HCRKT.

    Những yếu tố gợi ý để chẩn đoán HCRKT bao gồm:

    - Có các triệu chứng đau bụng và rối loạn tính chất phân nhưng không có máu trong phân

    - Đầy hơi, sôi bụng

    - Triệu chứng kéo dài >2năm (không nhất thiết liên tục)

    - Không thay đổi toàn trạng

    - Không có các triệu chứng ở các cơ quan khác

    - Triệu chứng xuất hiện lần đầu <40 tuổi

    - Tinh thần hay lo lắng, dễ mất ngủ và rất nhạy cảm với những thay đổi trong cuộc sống gia đình và công việc

    Nếu bệnh sử và thăm khám lâm sàng gợi ý HCRKT thì có thể điều trị thử và tiếp tục theo dõi bệnh nhân định kỳ. Trong trường hợp này chẩn đoán bằng phương pháp điều trị thử tốt hơn là cho làm các xét nghiệm để chẩn đoán loại trừ.

    Chỉ định làm xét nghiệm nếu là một trong các trường hợp sau:

    - Triệu chứng xuất hiện lần đầu ở người >40 tuổi hoặc xuất hiện thêm triệu chứng mới khác với triệu chứng của những đợt bị bệnh trước đó

    - Triệu chứng đau bụng và rối loạn tính chất phân kèm theo thay đổi thể trạng

    - Triệu chứng đau bụng và rối loạn tính chất phân kèm theo thiếu máu

    - Trong phân có máu
    2. Cần làm các xét nghiệm gì?

    Rất khó đưa ra một “công thức” chung cho tất cả trường hợp. Tuỳ thuộc triệu chứng lâm sàng nghi ngờ một bệnh nào đó mà chỉ định các xét nghiệm để phân biệt với các bệnh đó.

    Có thể đưa ra từng bước các xét nghiệm như sau:
    2.1. Xét nghiệm có tính chất sàng lọc:

    - Công thức máu và máu lắng: các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu hoàn toàn bình thường trong HCRKT.

    Nếu có biểu hiện thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ phải nghĩ đến các tổn thương viêm hoặc các khối u ở đại trực tràng. Bạch cầu tăng liên quan đến các bệnh viêm, nhiễm trùng ở đại trực tràng.

    - Xét nghiệm phân:

    + Tìm kí sinh trùng trong phân: nhiễm ký sinh trùng như giun, amíp, các loại đơn bào cũng có thể gây ỉa lỏng. Tuy nhiên cần lưu ý: Việt Nam là nước có tỉ lệ nhiễm ký sinh trùng ở ruột cao nên có thể có sự phối hợp giữa bệnh ký sinh trùng đường ruột với các bệnh có tổn thương khác ở ruột. Ngược lại, một bệnh nhân có HCRKT có thể phối hợp với nhiễm ký sinh trùng đường ruột. Vậy nếu xét nghiệm có ký sinh trùng trong phân, tốt nhất là cho bệnh nhân tẩy giun sán hoặc các loại đơn bào khác rồi đánh giá lại các triệu chứng. Nếu các triệu chứng không giảm, phải tìm nguyên nhân khác.

    + Xét nghiệm cặn dư: tìm các chất tiêu hoá chưa hết trong phân như các hạt mỡ, các acid mật, các sợi cơ... . Trong bệnh lý viêm tuỵ mạn, ỉa chảy thường kèm theo nhiều hạt mỡ với số lượng phân nhiều (còn gọi là ỉa chảy mỡ). Trong các bệnh lý rối loạn hấp thu ở hỗng hồi tràng sự hấp thu muối mật giảm sút nên gây ỉa chảy mật.

    + Tìm bạch cầu, hồng cầu trong phân: nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá và hồng cầu trong các bệnh viêm nhiễm ở đại tràng.
    + Tìm máu trong phân (test Guiac): xét nghiệm này rất có giá trị để phát hiện những trường hợp có máu vi thể trong phân do đó có ý nghĩa sàng lọc các bệnh thực thể tại ống tiêu hóa. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay chưa triển khai được xét nghiệm này.
    2.2. Các xét nghiệm để chẩn đoán loại trừ:

    Tuỳ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, triệu chứng nổi trội là gì mà đề ra các xét nghiệm cho hợp lý

    - Nếu triệu chứng ỉa chảy là chính, đau bụng ít hoặc không đau:

    + Xét nghiệm chức năng tuyến giáp để loại trừ bệnh cường giáp

    + Siêu âm và các xét nghiệm đánh giá tình trạng rối loạn hấp thu để loại trừ ỉa chảy do viêm tuỵ mạn

    - Nếu táo bón là chính:

    + Xét nghiệm chức năng tuyến giáp để loại trừ bệnh suy tuyến giáp trạng

    + Xét nghiệm đường máu: đái tháo đường có thể gây táo bón

    + Urê máu: tăng urê cũng có thể gây táo bón

    + Canxi máu: tăng canxi máu là một nguyên nhân gây táo bón

    - Nếu triệu chứng đau là chính:

    + Siêu âm ổ bụng là rất quan trọng để loại trừ các khối u trong ổ bụng như u tuỵ, u hạch mạc treo, u phần phụ... và các nguyên nhân gây đau khác như sỏi, viêm phần phụ, viêm ruột thừa...

    + Soi dạ dày-tá tràng: phân biệt với bệnh loét dạ dày-tá tràng, hội chứng gastrinome

  4. #4
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Mặc định

    2.3. Nội soi đại tràng và sinh thiết: có giá trị quyết định để phân biệt HCRKT với các bệnh lý khác tại đại tràng.

    + Hình ảnh nội soi và sinh thiết hoàn toàn bình thường trong HCRKT

    + Tổn thương viêm loét: các bệnh viêm loát đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, viêm đại tràng màng giả, viêm đại tràng do lao... .

    + Tổn thương sùi loét hay loét sùi, các khối u: ung thư đại trực tràng

    + Tuy nhiên trong một vài bệnh lý tại đại tràng (viêm đại tràng collagene, viêm đại tràng tăng lympho...) hình ảnh nội soi hoàn toàn bình thường, chỉ hình ảnh mô bệnh học mới xác định được tổn thương. Do đó để chẩn đoán phân biệt bắt buộc phải sinh thiết và làm xét nghiệm mô bệnh học.
    V. Điều trị

    Vì không có nguyên nhân sinh bệnh và HCRKT được chứng minh là bệnh tâm thể nên điều trị triệu chứng là chủ yếu.

    Điều trị bao gồm: chế độ ăn hợp lý, chế độ sinh hoạt hợp lý, thuốc điều trị triệu chứng và tâm lý liệu pháp.
    1. Tâm lý trị liệu:

    - Hiệu quả của phương pháp này tuỳ thuộc nhiều vào mối quan hệ giữa bệnh nhân và thày thuốc có được thiết lập tốt hay không. Một số kinh nghiệm được nhiều tác giả đề cập tới như sau:

    + Kiên nhẫn lắng nghe bệnh nhân kể về triệu chứng và trả lời câu hỏi của bệnh nhân. Không nên tỏ thái độ coi nhẹ vấn đề điều trị vì cho rằng đây chỉ là “bệnh tưởng” hoặc bệnh “giả vờ”.

    + Giải thích cho bệnh nhân hiểu tiên lượng bệnh khả quan để bệnh nhân bớt lo lắng về bệnh tật và yên tâm điều trị

    + Kết quả điều trị rất khó dự đoán trước nên ngay từ lần thăm khám đầu tiên, thày thuốc và bệnh nhân phải thống nhất mục tiêu điều trị không nhất thiết phải hết triệu chứng 100%. Nếu để người bệnh hi vọng quá nhiều vào điều trị nhưng thực tế kết quả không như mong muốn thì họ dễ hoang mang và không tin tưởng điều trị. Sự thiếu tin tưởng của bệnh nhân vào thày thuốc cũng làm giảm hiệu quả điều trị

    Trong một số trường hợp chỉ cần giải thích để bệnh nhân hiểu rằng bệnh không trầm trọng là điều trị đạt kết quả.

    - Những bệnh nhân có stress hoặc những xáo trộn trong gia đình và công việc cần được tư vấn thêm các chuyên gia tâm lý nếu kết quả điều trị tiến triển chậm. Luyện tập thể dục, các cách giải trí khác nhau cũng rất có ích đối với những bệnh nhân này.
    2. Chế độ ăn:

    - Chế độ ăn nhiều xơ, uống nhiều nước là bước đầu tiên điều trị táo bón và giảm đau.

    - Hạn chế các chất kích thích như thuốc lá, rượu, cafein, các loại gia vị, thức ăn nhiều chất béo. Các thức ăn gây tình trạng quá mẫn cảm và ỉa chảy cũng cần hạn chế.

    - Không uống các đồ uống có nhiều ga vì chúng làm tăng sinh hơi ở ruột.

    - Ăn chậm, nhai kỹ có tác dụng hạn chế khí nuốt vào dạ dày nên giảm triệu chứng trướng hơi. Ăn chậm, nhai kỹ còn làm giảm sự căng giãn đột ngột ống tiêu hoá do đó hạn chế kích thích co bóp của đại tràng nên giảm số lần đi ngoài và giảm đau.
    3. Các thuốc điều trị
    3.1. Đối với thể đau bụng là chính:
    a) Các thuốc chống co thắt chọn lọc trên cơ trơn


    - Mebeverine (Duspatalin): là một dẫn xuất phenylethylamine của reserpine, có hiệu quả làm giãn cơ nhưng không có tác dụng phụ anticholinergic. Liều lượng cho người lớn: 2viên x 2-3lần/ngày

    - Trimebutine (Debridat): chống co thắt cơ trơn. Liều lượng cho người lớn 1viên x 3lần/ngày

    - Papaverin: người lớn 0,25-0,50g/ngày

    - Các thuốc chẹn canxi: liều lượng tuỷ theo từng loại

    - Phloroglucinol (Spasfon): 2viên x3 lần/ngày

    - Dicyclomine hydrochloride: 20-40mg/lần x 4lần/ngày
    b) Các thuốc hướng thần

    - Các thuốc bình thản loại nhẹ: Midazolam, Diazepam 5mg/ngày

    - Các thuốc chống trầm cảm ba vòng: Zoloft, Aminotryptiline

    - Hypnotherapy
    3.2. Triệu chứng táo bón là chính: có rất nhiều nhóm thuốc chống táo bón
    3.2.1. Nhóm tăng khối lượng phân


    - Psyllium: là một loại chất xơ tự nhiên, phân huỷ bởi các vi khuẩn lên men ở ruột.

    + Tác dụng phụ: đầy hơi hoặc trướng bụng.

    + Cần uống với nhiều nước để tránh gây tắc ruột.

    + Liều tối đa 20gr/ngày

    -Methylcellulose: là chất xơ cellulose bán tổng hợp

    + Có khả năng chống sự phân huỷ của các vi khuẩn lên men ở đại tràng nên không gây trướng hơi.

    + Liều tối đa 20gr/ngày

    - Polycarbophil: là chất xơ tổng hợp của polymer acrylic acid.

    + Có khả năng chống sự phân huỷ của các vi khuẩn lên men ở đại tràng.

    + Liều tối đa 20gr/ngày.
    3.2.2. Nhuận tràng thẩm thấu

    - Magnesium hydroxide: 15-30ml/lần x2lần/ngày

    - Magnesium citrate: 150-300ml/ngày
    3.2.4. Đường kém hấp thu

    - Lactulose (Duphalac): 15-30ml/lần x2lần/ngày

    - Rượu đường (Manitol, Sorbitol): 15-30ml/lần x2lần/ngày

    - Polyethylene glycol và điện giải (Fortrans): 17-36gr/lần x2lần/ngày
    Các loại đường dễ bị lên men bởi vi khuẩn ở đại tràng do đó có thể gây trướng hơi, vì vậy không nên chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng trướng bụng và đầy hơi.
    3.2.5. Nhuận tràng kiểu kích thích nhu động và bài tiết

    - Dẫn xuất của diphenylmethane: Bisacodyl (Dulcolax) 5-10mg mỗi buổi tối

    - Chất làm mềm phân: Docusate sodium (Regulex) 100mg/lần x2lần/ngày
    3.2.6. Các tác nhân prokinetic: có tác dụng trong trường hợp đại tràng “trơ” (đã nêu trong phần cơ chế bệnh sinh.)

    - Trimebutine (Debridat): Liều lượng cho người lớn 1viên x 3lần/ngày

    - Metoclopramid (Primperan): 5mg/lần x 3lần/ngày

    - Domperidone (Motilium, Peridys): 5mg/lần x 3lần/ngày

    - Cisapride (Prepusid ) 10-20mg/lần x 4lần/ngày

    - Tegaserod (Zelmac): 6mg/lần x 2lần/ngày
    3.3. Triệu chứng ỉa chảy là chính:

    - Các đồng dạng của thuốc phiện như loperamide (Imodium) và diphenoxynate (Lomotil) có tác dụng giảm nước chứa trong phân và tăng trương lực cơ thắt hậu môn.

    + Imodium: Liều bắt đầu 2mg (uống sau khi đi ngoài) x 2lần/ngày

    Liều có thể tăng 16mg/ngày

    + Lomotil: 1 viên/lần x 4lần/ngày

    - Cholestyramine (Questran )làm giảm ỉa lỏng do gắn với acid mật, làm tăng thành phần acid mật trong phân và kích thích tái hấp thu ở ruột.

    Liều lượng đối với người lớn: 1gói x 3lần/ngày (uống trước ăn)

    - Chẹn kênh canxi như niphedipine, verapamil: có tác dụng kích thích sự hấp thu ở niêm mạc và làm chậm nhu động ruột do giảm sức co bóp của ruột. Liều lượng tuỳ theo từng loại

    - Saccharomyces boulardii (Utra-levure): 1viên x 4lần/ngày

    - Anpha2-adrenergic agonist như clonidine, kích thích sự hấp thu dịch và điện giải đồng thời làm chậm nhu động ruột.

    - Ondansetron là 1 antagonist của receptor 3 serotonine nên làm chậm nhu động ruột và giảm ỉa lỏng.

    - Octretide có thể giảm ỉa lỏng, chỉ định cho những bệnh nhân ỉa lỏng do tăng phát triển vi khuẩn ở ruột (hậu quản của ứ trệ phân do giảm nhu động ruột). Mặt khác octretide còn làm chậm vận tốc miệng- manh tràng ở bệnh nhân HCRKT có triệu chứng ỉa lỏng là chính.
    3.4. Triệu chứng đầy bụng, trướng hơi

    - Mebeverine (Duspatalin): Liều lượng cho người lớn: 2viên x 2-3lần/ngày

    - Montmorillonite beidellitique (Bedelix): 1gói x 3 lần/ngày
    3.4. Đau hậu môn- trực tràng:

    Triệu chứng này thường là hậu quả của rối loạn phân kéo dài, ít gặp trong HCRKT. Đôi khi cần phân biệt những cơn trĩ cấp gây đau, đặc biệt hay xảy ra khi có ỉa lỏng hoặc táo bón.

    - Nếu đơn thuần chỉ do hậu quả của rối loạn phân trong HCRKT, áp dụng các biện pháp sau:

    + Ngâm hậu môn vào nước ấm

    + Giảm đau nhóm paracetamol

    + Gây tê Lidocain vào đám rối thần kinh vùng hạ vị dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính nếu các thuốc giảm đau không kết quả.

    - Nếu kèm theo trĩ, dùng phối hợp các thuốc điều trị trĩ:

    + Proctolog: bơm hậu môn

    + Các thuốc tăng trương lực và bảo vệ thành mạch như Daflon, Cyclo 3...

    Theo yduocvn.com

 

 

Quyền viết bài

  • Bạn Không thể gửi Chủ đề mới
  • Bạn Không thể Gửi trả lời
  • Bạn Không thể Gửi file đính kèm
  • Bạn Không thể Sửa bài viết của mình
  •