Kết quả 1 đến 4 của 4
  1. #1
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Unhappy cHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

    I.ĐẠI CƯƠNG:
    1/ Định nghĩa: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là hội chứng của nhiều nguyên nhân, trên lâm sàng biểu hiện: lách to, cổ trướng tuần hoàn bàng hệ và áp lực tĩnh mạch cửa tăng trên 10cm nước.

    II. Triệu chứng
    Bệnh cảnh lâm sàng của các trường hợp bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa rất khác nhau, vì không phải một bệnh, mà là hội chứng của nhiều bệnh.
    1. Lâm sàng:
    a. Triệu chứng cơ năng:
    Theo P. N. Napankov (1975), Harissons(1987) có những dấu hiệu:
    - Khó tiêu: dai dẳng xảy ra sau khi ăn (không có bệnh dạ dày).
    - Chướng bụng và cảm giác đầy bụng vùng thượng vị: xảy ra nhanh chóng sau khi ăn bất kỳ thức ăn gì.
    - Cảm giác đầy căng ruột thường xuyên (cả khi không có táo bón).
    - Gầy mòn dần dần và bắt đầu có dấu hiệu thiếu vitamin (trong khi ăn uống vẫn đầy đủ) ăn vẫn ngon miệng.
    - Ỉa chảy có chu kỳ không kèm theo đau bụng, sốt.
    Các triệu chứng trên xảy ra dần dần. Sớm hơn là những than phiền của bệnh nhân:
    + Giảm khả năng lao động (chân tay, trí óc).
    + Cảm giác khó chịu, đau chu kỳ vùng thượng vị, hạ sườn phải.
    + Chảy máu tái phát: miệng, lợi, nôn máu, ỉa máu.
    b. Triệu chứng thực thể.
    - Lách to: gặp 80 - 90% các trường hợp, lách to, nhiều mức độ, sau khi nôn ra máu thì lách có thể nhỏ lại. Lách to lâu ngày, tổ chức xơ phát triển, có dấu hiệu cường lách (thiếu máu, vàng da, lách to).
    - Tuần hoàn bàng hệ:
    Nhìn thấy các tĩnh mạch dưới da bụng nổi lên rõ, màu xanh:
    + Tuần hoàn bàng hệ trên rốn (nối cửa với chủ trên), tuần hoàn bàng hệ vùng rốn và hai bên mạng sườn (nối cửa với chủ dưới).
    + Trong hội chứng Budd-chiarie: tuần hoàn bàng hệ dầy đặc vùng mũi ức, trong hội chứng Cruveilhier - Braumgarten thì tuần hoàn bàng hệ ở giữa bụng dọc đường thẳng từ rốn lên có khi lên tận ức, tĩnh mạch nổi lên rất to ngoằn ngoèo như một búi giun ở đường trắng trên rốn, cách rốn 1 - 2 cm, có một điểm trên tĩnh mạch giãn rất to, do đó có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục ở vùng rốn.
    Dấu hiệu tuần hoàn bàng hệ là dấu hiệu muộn của tăng ALTMC.
    - Cổ trướng: là cổ trướng tự do (nhìn bụng to bè, rốn lồi, mất nếp nhăn, gõ trong vùng rốn, đục vùng thấp).
    2. Cận lâm sàng.
    a. Chụp thực quản:
    Chụp thực quản bằng baryte trong các tư thế chếch trước phải và trái thấy: Các nếp niêm mạc bị rối loạn, hình giãn tĩnh mạch có dạng các quai vòng vèo, các hình khuyết vòng cung (dấu hiệu chuỗi vòng cổ của Bradiczka Tochakert, Prevot), các hình khuyết quanh co hoặc có hình quân bài nhép.
    b. Soi thực quản bằng ống soi mềm:
    Nhìn thấy các hình giãn tĩnh mạch hoặc những búi tĩnh mạch giãn như những búi giun
    c. Đo áp lực tĩnh mạch cửa (Xem phần đại cương). >12cm nước
    d. Chụp cản quang tĩnh mạch cửa, nếu có tăng áp lực tĩnh mạch cửa thấy:
    - Tĩnh mạch cửa giãn to.
    - Thấy chỗ tắc.
    - Có hình ảnh trào ngược thuốc cản quang lên tĩnh mạch vành vị.
    e. Soi ổ bụng:
    Nếu có tăng áp lực tĩnh mạch cửa thấy hình ảnh: dây chằng tròn xung huyết, thấy dịch trong ổ bụng.
    g. Siêu âm tĩnh mạch cửa:
    - Cho biết tĩnh mạch cửa giãn to.
    - Huyết khối trong tĩnh mạch cửa.
    h. Đo lưu lượng tuần hoàn tĩnh mạch cửa bằng BSP:
    BSP khi qua gan được tế bào gan giữ lại, do vậy khi tiêm BSP vào máu và đo nồng độ của BSP trong máu qua các thời điểm khác nhau thì có thể biết BSP qua gan, nghĩa là biết: lưu lượng máu qua gan.

  2. #2
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Wink

    III. CHẨN ĐOÁN.
    A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH DỰA VÀO:
    1. Dấu hiệu thực thể:
    - Cổ trướng tự do
    - Tuần hoàn bàng hệ.
    - Lách to.
    2. Thăm dò:
    - Nội soi thực quản: thấy giãn tĩnh mạch.
    - Soi ổ bụng: Dây chằng tròn xung huyết, có dịch trong ổ bụng.
    - X quang: chụp tĩnh mạch cửa, thực quản thấy hình ảnh: thân tĩnh mạch cửa giãn to (trên 2cm), vòng nối tĩnh mạch thực quản giãn.
    - Đo áp lực tĩnh mạch cửa: tăng trên l2 cm nước
    B. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:
    1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc trước xoang:
    a. Do cản trở tuần hoàn ở thân tĩnh mạch cửa (cản trở trong lòng tĩnh mạch cửa hoặc bên ngoài chèn ép) hình thành hệ tĩnh mạch phụ thay thế tĩnh mạch cửa tạo thành một khối mềm gọi là Cavenom. Cavenom có thể là bẩm sinh (xơ hoá tĩnh mạch rốn, ống Arantius quá mức tới tận các nhánh của tĩnh mạch cửa). Bệnh xuất hiện từ khi còn nhỏ, bắt đầu lách to, gan bình thường, bệnh diễn biến từ từ kéo dài. Cavenom do nguyên nhân mắc phải: viêm tĩnh mạch rốn, nung mủ vùng cuống gan, các khối u vùng cuống gan (ác tính, lành tính), xơ gan.
    Chẩn đoán dựa vào:
    - Lâm sàng: nôn máu tươi, lách to, đôi khi có sốt, đau bụng.
    - Soi ổ bụng, chụp tĩnh mạch cửa: phát hiện chỗ tắc.

    b. Bệnh xơ gan do sán máng (Kala-Azar):
    Bệnh do ký sinh trùng Schistosoma - mansoni sống ký sinh trong tĩnh mạch lách và lan đến tận nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa làm cho thành các nhánh này dầy lên, hẹp lại cuối cùng dẫn tới xơ gan.
    Chẩn đoán dựa vào:
    - Lâm sàng: lách rất to, thiếu máu, suy sụp, xuất huyết tiêu hoá, cổ trướng.
    - Dịch tễ: hay gặp ở Brasill, châu Phi, vùng Địa Trung Hải, Trung Quốc, Lào, Thái Lan, Campuchia, Việt Nam gần đây mới phát hiện 1 trường hợp ở trẻ em.
    - Tìm trứng sán trong phân, hoặc sinh thiết trực tràng tìm trứng sán.
    - Sinh thiết gan: thấy xơ gan khoảng cửa, xơ dầy tĩnh mạch cửa ở các nhánh nhỏ
    - Điều trị: Praziquantel có tác dụng tốt.

    c. Bệnh Cruveilhier - Braumgarten (còn tĩnh mạch rốn, tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhưng không có xơ gan, khác với hội chứng Cruveilhier - Braumgarten là có xơ gan). Chẩn đoán dựa vào:
    - Soi ổ bụng: dây chằng tròn xung huyết nhưng gan bình thường.
    - Siêu âm: thấy giãn tĩnh mạch cửa, nhu mô gan đồng đều.
    - Đo áp lực lách và chụp tĩnh mạch lách - cửa thấy xuất hiện tĩnh mạch rốn.
    2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc tại xoang:
    a. Xơ gan:
    Xơ gan do bất kỳ nguyên nhân nào cũng dẫn tới bóp nghẹt các xoang gan, gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
    Chẩn đoán dựa vào:
    - Hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng ALTMC.
    - Soi ổ bụng và sinh thiết gan: thấy tổn thương xơ gan.
    - Siêu âm: tĩnh mạch cửa giãn, nhu mô gan không đồng đều.

    b. Hội chứng Cruveilhier - Braumgarten (xơ gan còn tĩnh mạch rốn).
    Chẩn đoán dựa vào:
    - Lâm sàng: tuần hoàn bàng hệ bụng nổi to, nghe có tiếng thổi tâm thu.
    - Soi ổ bụng: gan có hình ảnh xơ, dây chằng tròn xung huyết.
    - Siêu âm: tĩnh mạch cửa giãn, nhu mô gan không đồng đều.
    - Chụp tĩnh mạch lách - cửa thấy: còn tĩnh mạch rốn.
    Vấn đề xơ gan là nguyên nhân của còn tĩnh mạch rốn hay ngược lại đến nay vẫn chưa rõ ràng.

    3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc sau gan:
    a. Do cản trở tuần hoàn ở tĩnh mạch trên gan:
    - Nguyên nhân cản trở: có thể là trong lòng tĩnh mạch trên gan hoặc ở ngoài đè vào, có thể tiên phát hoặc thứ phát. Điển hình là hội chứng Budd-Chiari. Đầu tiên Lambron (1842), Budd (1846) mô tả những trường hợp tắc trên gan, sau đó Chiari (1898) xác nhận và coi là một bệnh viêm tắc nội mạc tĩnh mạch trên gan; sau này quan niệm dó được mở rộng ra đến cả tĩnh mạch chủ dưới.
    Nguyên nhân thường do: ung thư gan, nhiễm khuẩn mủ gan, nang nước gan, chấn thương gan, di căn ung thư nơi khác đến, bệnh máu ác tính, nhiễm khuẩn huyết, phẫu thuật; đôi khi do dị tật bẩm sinh của tĩnh mạch trên gan hay tĩnh mạch chủ dưới.
    - Triệu chứng lâm sàng có 3 thể:
    + Thể cấp: đau ở vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải có kèm theo sốt, nôn, ỉa lỏng (Parke gặp 50%). Ngoài ra còn thấy: cổ trướng xuất hiện nhanh, tuần hoàn bàng hệ rõ. Bệnh nhân có thể bị tử vong trong vòng 1 - 6 tháng.
    + Thể bán cấp: phù 2 chân, vàng da. Bệnh tiến triển chậm.
    + Thể mạn tính: bệnh cảnh giống như xơ gan, gan to
    - Thăm dò:
    + Đo áp lực lách: thấy tăng cao.
    + Chụp tĩnh mạch lách - cửa: tĩnh mạch lách - cửa bị cong đi, tuần hoàn trong lách phát triển nhiều nhánh phục, không thấy xuất hiện hình gan, không thấy xuất hiện tĩnh mạc trên gan.
    + Chụp tĩnh mạch trên gan ngược dòng: không thấy tĩnh mạch trên gan xuất hiện.
    + Soi ổ bụng: gan có hình xơ sáng, có vùng xung huyết đỏ xẫm.

    b. Bệnh viêm tắc tĩnh mạch trên gan nhỏ:
    Khác với hội chứng Budd-Chiari là ở bệnh này các tĩnh mạch trên gan nhỏ và tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ bị tổn thương không có thrombose mà vách các tĩnh mạch dầy lên và lòng mạch bị hẹp lại. Bệnh mô tả đầu tiên ở Jamaica, trẻ em 2 - 5 tuổi bị nhiều nhất, có liên quan đến Alcaloid của Senecees và Crotalaria.
    Chẩn đoán dựa vào:
    - Lâm sàng: đau bụng đột ngột, sốt, cổ trướng.
    - Sinh thiết gan: gan bị hoạt tử, ứ đọng chất nhầy ở trung tâm tiểu thuỳ và huỷ hoại tế bào gan xung quanh tĩnh mạch trung tâm.

    4. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tăng dòng máu đến:

    Ở những trường hợp này không có tắc hoặc cản trở lưu thông tuần hoàn của hệ thống tĩnh mạch cửa. Người đầu tiên mô tả bệnh này là Banti. Nhưng người ta thấy trong xơ gan Banti không có dấu hiệu nào đặc hiệu. Do đó hiện nay người ta ít dùng danh từ xơ gan Banti, mà dùng danh từ tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát vô căn
    Chẩn đoán dựa vào:
    - Thông tĩnh mạch trên gan và đo áp lực lách thấy đều tăng.
    - Chụp tĩnh mạch lách - cửa không thấy tắc.
    - Đo lưu lượng gan thấy tăng.
    - Sinh thiết gan: tổ chức gan bình thường.

    5. Tăng áp lực tĩnh mạch cục bộ:
    a. Tăng áp lực tĩnh mạch lách do nguyên nhân cục bộ: huyết khối tĩnh mạch lách do di căn ung thư, do khối u chèn ép (u tụy...)
    Chẩn đoán dựa vào:
    - Lách to, nôn máu.
    - Đo áp lực lách: tăng áp lực tĩnh mạch trên gan tự do, bít: bình thường.
    - Chụp tĩnh mạch cửa: bị tắc nghẽn, có các nhánh bàng hệ.

    b. Tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo:
    Nguyên nhân chưa rõ; có người cho là dị tật bẩm sinh, có luồng thông động - tĩnh mạch ở hệ thống mạc treo hoặc ở thành ruột. Nguyên nhân khác như: dị dạng vắt ngang qua tĩnh mạch, khối u chèn ép...
    Chẩn đoán dựa vào:
    - Áp lực tĩnh mạch lách: bình thường hoặc tăng ít.

  3. #3
    NHMN Đang Ngoại tuyến Thành Viên Cấp 3
    Ngày tham gia
    May 2010
    Bài viết
    264

    Mặc định

    Bài viết rất chi tiết , ths bạn

  4. #4
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,214

    Mặc định

    Bạn khỏi nói lúc nào mình cũng viết rất chi tiết.
    Cảm ơn bạn đả đọc bài viết của mình

 

 

Quyền viết bài

  • Bạn Không thể gửi Chủ đề mới
  • Bạn Không thể Gửi trả lời
  • Bạn Không thể Gửi file đính kèm
  • Bạn Không thể Sửa bài viết của mình
  •