VIÊM CẦU THẬN SAU NHIỄM LIÊN CẦU


I. ĐẠI CƯƠNG

- Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu là một bệnh cầu thận nguyên phát, thường xuất hiện sau nhiễm liên cầu ở họng hoặc ở da từ 1-4 tuần. Bệnh xảy ra phổ biến ở trẻ em nhưng người lớn cũng có thể bị bệnh.

- Cơ chế bệnh sinh:

. Chỉ một số chủng liên cầu khuẩn tan huyết thuộc nhóm A typ 12, typ 4 và typ 1 gây nên (> 90%).

. Là một bệnh trung gian miễn dịch. Thời gian tiềm tàng giữa nhiễm khuẩn và khởi phát bệnh thận là phù hợp với thời gian đòi hỏi cho việc hình thành kháng thể.

. Cơ chế miễn dịch dị ứng do các phức hợp kháng nguyên-kháng thể (KN-KT) lưu hành lắng đọng trên màng đáy cầu thận.

II. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC

Cầu thận nở to hơn bình thường do:

- Tăng sinh tế bào nội mô và gian mạch có tính chất lan tỏa.

- Xâm nhập bạch cầu, cả đa nhân trung tính và đơn nhân.

- Hình ảnh mô học trong kính hiển vi điện tử là những lắng đọng đặc điện tử có dạng “bướu lạc đà”. Có thể là các phức hợp KN-KT ở mặt ngoài của màng đáy, dưới lớp biểu mô có chân.

- Huỳnh quang miễn dịch có lắng đọng dạng hạt của IgG, IgM và C3 ở gian mạch, dọc theo màng đáy.

- Có thể phát hiện được kháng nguyên liên cầu sớm, nếu sinh thiết trong 1-2 tuần đầu.

III. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1. Lâm sàng:

Bệnh khởi phát đột ngột sau khi bị đau họng 1-2 tuần do nhiễm liên cầu với hội chứng cầu thận cấp:

- Phù: Thường phù nhẹ quanh hốc mắt và giảm nhanh trong vòng 1-2 tuần đầu.

- Đái ít hoặc vô niệu: Nước tiểu thường < 500 ml/24giờ, trong trường hợp vô niệu chỉ đái được 100-200 ml/24giờ.

- Đái máu:

. Thường đái máu đại thể, nước tiểu sẫm màu hoặc như nước rửa thịt.

. Đái máu đại thể đỡ nhanh sau vài tuần nhưng hồng cầu niệu vi thể tồn tại trong nhiều tuần hoặc vài tháng.

. Có thể đái máu vi thể.

- Tăng huyết áp: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp > 60%. Trường hợp tăng huyết áp nặng, đột ngột, bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, choáng váng, nôn, co giật và có thể có biến chứng xuất huyết não, phù phổi cấp.

- Suy tim:

. Thường ít gặp, nếu có thì tiên lượng xấu.

. Suy tim do giữ nước, giữ muối, tăng huyết áp.

. Có thể suy tim toàn bộ hoặc suy tim trái.

2. Cận lâm sàng:

- Nước tiểu:

. Protein niệu trung bình từ 1-3 g/24giờ, hiếm khi có hội chứng thận hư.

. Hồng cầu niệu, bao giờ cũng có.

. Trụ hồng cầu, trụ hạt.

. Sản phẩm giáng hóa của fibrin xuất hiện và tăng trong nước tiểu.

- Máu:

. Thiếu máu nhẹ hoặc bình thường.

. Máu lắng tăng.

. Kháng thể kháng liên cầu tăng (đặc biệt nếu có hiệu giá kháng thể cao). ASLO (Antistreptolysin-O), ASK (Antistreptokinase), AH (Antihyaluronidase).

. Bổ thể giảm, chủ yếu C3.

. Urê máu tăng hoặc bình thường, tăng nhiều khi có suy thận cấp.

. Mức lọc cầu thận bình thường hoặc giảm khi có suy thận.

. Điện giải máu bình thường: K+ máu cao do thiểu niệu, vô niệu, Na+ máu thấp do phù.

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:

- Khởi phát đột ngột với hội chứng cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu từ 1-3 tuần.

- Phù: nhẹ hoặc trung bình, chủ yếu phù mặt.

- Đái ít < 500 ml/24giờ

- Đái máu: vi thể hoặc đại thể.

- Tăng huyết áp.

- Protein niệu < 3 g/24giờ.

- Hồng cầu niệu, trụ hồng cầu, trụ hạt.

- Bổ thể giảm.

- ASLO tăng.

- Sinh thiết thận: tăng sinh tế bào nội mao mạch, lắng đọng hình “bướu lạc đà” mặt ngoài màng đáy.

2. Chẩn đoán phân biệt:

2.1. Đợt cấp của viêm cầu thận mạn.

2.2. Hội chứng cầu thận cấp do các nguyên nhân khác.

V. BIẾN CHỨNG

1. Suy thận cấp:

Viêm cầu thận tiến triển nhanh xảy ra khoảng 2% các trường hợp. Urê máu tăng, thiểu niệu hoặc vô niệu kéo dài dẫn đến suy thận nhanh.

2. Phù phổi cấp: Do giữ nước và tăng huyết áp.

3. Phù não hoặc chảy máu não: Kết quả của tăng huyết áp đột ngột.

4. Suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống:

- Nghỉ tuyệt đối tại giường.

- Ăn nhẹ, hạn chế muối và giảm đạm.

2. Kháng sinh:

Nếu còn ổ nhiễm liên cầu ở họng và da cần chỉ định kháng sinh nhóm bêta lactam như Penicillin.

3. Các thuốc giảm miễn dịch và Corticosteroid: Không có kết quả.

4. Điều trị triệu chứng:

- Phù: ăn nhạt, lợi tiểu Lasix (viên hoặc tiêm) tùy theo mức độ phù.

- Hạ huyết áp: có thể dùng 1 hoặc 2 loại kết hợp nếu huyết áp khó khống chế. Kinh nghiệm hay dùng thuốc hạ áp nhóm chẹn calci như: Amlor, Plendil, Nifedipin RT … kết hợp với thuốc hạ áp nhóm ức chế thần kinh trung ương như: Aldomet hay Dopegyt, Catapresan …

- Thuốc trợ tim: chỉ dùng khi có suy tim.

- K+ máu cao:

. Hạn chế đưa K+ vào theo đường ăn uống (hoa quả có nhiều kali như chuối, cam, nho …).

. Lợi tiểu: Lasix tiêm hoặc uống, có thể dùng liều cao.

. Truyền Natri bicarbonat loại 4,2% hoặc tiêm tĩnh mạch loại 8,4% (ống 20ml).

. Truyền tĩnh mạch Glucose ưu trương (20-30%) có Insulin.

. Dùng Resin hấp thụ K+: Kayexalat. Resonium A …

. Calciclorua tiêm tĩnh mạch.

- Nếu suy thận cấp nặng, K+ máu cao > 6,5 mmol/l: chỉ định lọc máu cấp.

5. Theo dõi: Định kỳ.

- Trong 6 tháng đầu, mỗi tháng 1 lần, sau đó cứ 3 tháng 1 lần.

- Sau 2 năm protein niệu âm tính, coi như khỏi.

VII. TIÊN LƯỢNG

Trên 90% trẻ em có viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khỏi hoàn toàn với điều trị bảo tồn. Ở một số bệnh nhân có hồng cầu niệu vi thể, protein niệu nhẹ có thể tồn tại vài tuần đến vài tháng nhưng sẽ khỏi.

Ở người lớn bệnh thường nặng hơn, 60% các trường hợp có hồi phục hoàn toàn, một số tiến triển thành viêm cầu thận tiến triển nhanh, số còn lại chuyển thành viêm cầu thận mạn.



(Bệnh thận nội khoa. Nhà xuất bản Y học 2004)