Trước đây xin kính chuyển đến BS T.V.T. một số bài trong literature hiện tại v/v đề này. Nay BS đã hỏi rõ , xin tóm tắt về phía thực hành như sau.
Nếu bnhân đã có stroke, và lại có atrial fibrillation, thì đây là các indications rõ rệt cho việc dùng Warfarin.
A. Fib mà thôi đã khiến Warfarin là một "strong indication", huống hồ lại còn cọng thêm stroke. Vậy thì question không phải là có nên cho b. nhân uống warfarin hay không (đã phải cho rồi) mà sẽ là các câu hỏi sau đây:
(1) có nên cọng Aspirin low dose (chẳng hạn 81 mg) vào thêm với Warfarin?
(2) b. nhân đang uống Warfarin, thì mục tiêu để làm cho loãng máu đến mức nào? (nghĩa là Prothrombin Time nên kéo dài đến bao nhiêu seconds - giây đồng hồ - hoặc như hiện tại, dùng INR - International Normalization Ratio) (lý do bây giờ nguời ta hay nói INR - mà hồi truớc lại dùng seconds: chuyện này hơi dài - về cách làm test Prothrombin Time trogn hematology lab, tôi xin không ghi ra đây, nhưng hai cái đó - giây đồnghồ và INR). TRONG MỘT PHÒNG THÍ NGHIỆM dĩ nhiên interchangeable)
(3) contraindications cho một mình Warfarin, cho một mình Aspirin, và cho combinations của Warfarin cọng với Aspirin ra sao (ở bệnh nhân đó)

Contraindications chính cho Warfarin là:
(1) bnhân không theo chỉ thị - compliant - cho việc phải lấy máu thường xuyên để theo dõi Prothrombin time.
(2) hereditary or acquired bleedign disorers.
(3) anatomic lesions predisposing to serious bleeding (duoenal ulcers...).
(4) Warfarin đi ngang qua đuợc Placenta và teratogenic cho nên không dùng thuốc này trong pregnancy (trong trường hợp này dùng heparin).
(5) bệnh nhân bị Protein C deficiency, sẽ gây skin necrosis.
Protein C là một natural anticoagulant, cần vitamin K để complete synthesis của nó (của protein C). Khi cho Warfarin, Protein C sẽ bị depleted (trước khi warfarin giảm các activities của các yếu tố đông máu tùy thuộc vào vitamin K: chính vì thế mà phái dùng Heparin "overlapping" với Vitamin K. Histopathology của skin necrosis trong truờng hợp Warfarin induced Protein C deficiency: sẽ thấy thrombi trong microvasculature.
Còn traindications của Aspirin (một antiplatelet agent): là Gastrointestinal bleeding hay bleeding diathesis (chữ diathesis này mơ hồ, có khi dùng trong literature của medicine, đặc biệt của hematology: có nghĩa: một bnhân nào đó khiến họ phản ứng đặc thù với một kích thích từ bên ngoài, khiến họ phản ứng "nặng" hơn nguời khác - bleeding diathesis vì thế có thể nói theo tiếng Việt: họ "dễ" chảy máu hơn, cái "tạng" của họ như thế).
Một contraindication rất quan trọng cho anticoagulant/antiplatelet là bnhân hay ngã (té): trauma vào đầu khiến họ có thể chảy máu trong sọ: những bnhân này, thì chỉ dùng một liều Aspirin thấp mà thôi. Bnhân này đã bị stroke, liệu họ đi đứng có vững vàng không?
Một câu hỏi nữa trong bnhân này (bnhân đang bị A. Fib và đã bị stroke): đã có những cố gắng nào để tìm cách đưa A. Fib trở lại sinus rhythm? Vì nếu đưa trở lại được sinus rhythm thì chỉ còn lại có một điều kiện mà thôi, có nghĩa là chỉ còn có bệnh sử về Stroke (không bị Ạ Fib). Trường hợp đó, có thể bàn cãi rằng, chỉ cần Antiplatelet agent cũng đủ (Aspirin...). Tức là cardio version đã ra sao, và ý kiến của intervention cardiology như thế nào? tại sao họ không làm ablation?
Trên đây là tóm tắt trường hợp nói trên: đã bị stroke và A Fib thì Anticoagulant/ Antiplatelet cần thiết, tuy nhiên các contrindications và complications cần phái để ý.

Từ đoạn này trở đi, không cần đọc, nói về thủ tục hành nghề và huấn luyện y sĩ trong post graduate (post-MD) training:
Note: Trước đây tôi có chuyển đi một số references v/v này. Theo thủ tục thông lệ trong các b. viện đại học ở xứ này: các consultations từ ngọai biên gửi vào: bnhân sẽ vào các clinics về các subspecialties (cardiology, oncology, hematology, pulmonary, nephrology, rheumatology, gastroenterology...).
BS interns, residents và một BS fellow sẽ khám b.nhân, BS fellow thường chịu trách nhiệm dictate ngay một thư trả lời cho BS hỏi ý kiến, và thường đính kèm các references trong literature của thế giới để cho các BS hỏi ý kiến rõ tại sao mình recommend như thế.
Các professors thường chỉ ký bối thự mà không sửa chữa gì, hoặc thêm vài chữ (các fellows nếu ở lại đại học năm sau họ sẽ thành Assistant Professor).
Còn toán BS đã khám b. nhân (residents, interns ) cùng với medical students (năm cuối) sẽ vào thư viện y khoa hôm đó, đọc lại literature về vấn đề đó, và sáng mai, khi đi rounds, trình cho các fellows và professors trong phòng họp.
Professor đặc biệt chú ý đến hai sinh viên y khoa năm cuối (trước khi thành M.D. năm tới): các S.Viên đó được gửi đi qua khu cúa mình (rotation về oncology hay hematology chẳng hạn): ông bà ta sẽ ngồi riêng với hai sinh viên này, và hỏi họ đã đọc các articles ra sao, họ hiểu như thế nào, thắc mắc cái gì (một GS chỉ lo cho 2 sinh viên trên trại bệnh).
Sau đó sinh viên đi theo interns và residents để học cách họ viết bệnh sử (history and physical examination). Một professor hay Fellow sẽ chịu trách nhiệm đứng bên giường bệnh, chỉ cho (một) Sinh Viên đó cách lấy bệnh sử, và khám một bnhân như thế nào: khám bụng, nghe tim, nghe phổi, bàn tay phái đặt như thế nào, chào hỏi bnhân ra sao.
Từ tầm mức interns trở lên, thì đã phải vào literature, dùng các articles đăng trong báo chí y khoa của thế giới; chỉ ở mức medical students trở xuống, mới dùng các textbooks căn bản trong medicine (Harrison's Principles and Practice of Medicine, etc).
Note: tại nhà thương, phòng cúa các giáo sư mở cứa từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, các sinh viên, interns, residents có thắc mắc gì, chỉ gõ cửa.
Khi làm fellows, có một lần tôi khá mắc cỡ, vào University Hospital lúc 8 giờ sáng, mà thấy phòng ông GS của mình đã đèn sáng choang: ông ấy đã vào từ 6 giờ sáng viết sách... Từ đó cố vào từ 5 giờ sáng (mà lại ngồi đánh máy bài về economics cho bà xã !!!). Hỏng!
Còn một ông Professor khác, thường ở lại đến 8 giờ đêm viết sách, có một hôm cần review với ông ấy, vào phòng. Ông kéo ra hai cái ly uống champagne: "tôi có chai rượu mới khá lắm, làm một tí không ?" (trong bệnh viện đại học, có muốn chết không?).
Các fellows thường rất gần cận với các professors cúa mình; và trong chỗ tư riêng, họ thường gọi các professors bằng first names. Tôi vẫn rất ngượng ngùng gọi GS bằng first name, không quen thói đó, và vẫn gọi họ là Doctor (cho nó chắc).
Cho nên có lần, một ông GS kéo ra góc hành lang: "M. ạ , mày chớ có gọi tao doctor này doctor nọ; nó làm cho tao nhớ khi hồi học Trung học, phá phách, bị ông hiệu truởng gọi vào, và dĩ nhiên trước khi lãnh đủ với ông ấy, ông gọi mình bằng "Mr (Mister)" này nọ. Cứ gọi tao là Jim là Jack, nó thân hơn...".
Chính vì thế nhiều BS ở vùng này khi vào phòng bệnh, bắt tay thân nhân b.nhân, tự giới thiệu: "Tôi là Jim Jones" chả có Dr Jones gì ráo trọi...
Cho nên nguời ta dân chủ ngay trong tinh thần, ngay trong hành động... còn người mình hô hào dân chủ, nhưng không gọi ông ấy là Bác Sĩ, mặt ông như cái bị rách... Chỉ lo cái hào nhoáng bên ngoài mà không trọng cái thực chất bên trong.
NTM

Nguồn: y dược ngày nay

Bacsi.com