Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương hốc mắt




Khám lần đầu trong chấn thương hốc mắt là thời gian cơ bản cho tiên lượng. Phải nhanh, sau vài giờ, những máu tụ và phù nề có thể mất trên lâm sàng và trở nên khó, không chính xác.

Chẩn đoán hình ảnh phải biết một trong những đặc điểm lâm sàng sau:

- Tuổi bệnh nhân, bản chất chấn thương, ngày chấn thương.

- Có tổn thương: giảm hay mất thị lực, song thị, khuyết trường nhìn, lồi mắt, vỡ nhãn cầu.

- Có bất thường vùng hốc mắt: thay đổi bất thường và hạn chế vận nhãn.

- Có dị vật nội nhãn hay trong hốc mắt.

Trong lúc khám: hai tình huống lâm sàng đặt ra để chụp cắt lớp vi tính: giảm nhanh thị lực và lồi mắt chứng tỏ có chèn ép dây thị giác.

Chèn ép dây thị giác phải được phẫu thuật trong vòng 6 giờ.

Tất cả các trường hợp khác không cần thiết chụp cắt lớp vi tính cấp cứu. Ngược lại, thời gian từ 2 đến 5 ngày là tốt nhất. Thực tế trong 2 ngày đầu tiên, hốc mắt ít nhiều xưng nề bởi tụ máu và dịch phù nề nên hạn chế đặt vấn đề phẫu thuật. Mặt khác, phải ổn định những gãy xương hốc mắt sau 15 ngày.

Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh:

- Chụp Xquang quy ước: với Film Blondeau và hốc mắt thẳng nghiêng đủ để chẩn đoán hình ảnh tổn thương xương hốc mắt.

- Chụp cắt lớp vi tính: với các lớp cắt axiales và coronales theo đường P.N.O (passer neuro-optique) 3-5mm liên tiếp qua hốc mắt.

- Cộng hưởng từ

Những vỡ xương hốc mắt: thực sự hay gặp là sàn và thành trong. Những vỡ riêng biệt trần, thành ngoài hoặc đỉnh có thể thường gặp trong bệnh cảnh chấn thương lan toả.

- Vỡ sàn hốc mắt:

Hay gặp khi tác động trực tiếp hay gián tiếp trên nhãn cầu, phải xác định nguy cơ tăng áp lực nội nhãn vì sàn hốc mắt mong manh nên dễ vỡ thành nhiều mảnh. Những mảnh này thường còn gắn với màng xương nên hiếm khi tách rời hay rơi vào xoang hàm. Khi tác động lên trực tiếp sàn hốc mắt, những mảnh vỡ có thể trải dọc từ trước ra sau trên sàn hốc mắt. Trong cả hai trường hợp trên có thể gây thoát vị tổ chức mềm vào xoang hàm thường là tổ chức mỡ ngoài chóp cơ. Hiếm khi thấy thoát vị cơ thẳng dưới. Khi vỡ liên quan phần lớn sàn hốc mắt thường gây sập sàn hốc mắt mà không có thoát vị tổ chức.

- Vỡ thành trong hốc mắt:

Loại gãy này do tác động lên nền tháp mũi, thường phối hợp vỡ mũi. Trên thành trong hốc mắt, vỡ xương hay liên quan đến xương lệ và mỏm hốc mắt của xoang sàng. Khi thấy khí trong hốc mắt là một dấu hiệu lâm sàng rất đặc thù, xảy ra trong vòng 24 giờ sau chấn thương nguyên nhân cố sì mũi hay hắt hơi. Ngoài xưng nề mi trên sớm thì Xquang quy ước không thấy nhưng hai dấu hiệu gián tiếp là hình khí dưới trần hốc mắt và hình sáng đồng đều xoang sàng sau do tràn máu trong xoang và thoát vị tổ chức mềm. Chụp cắt lớp vi tính thấy di lệch mảnh xương trong xoang sàng sau, cơ thẳng trong đôi khi lọt vào trong xương.

- Vỡ trần hốc mắt:

Thường do vỡ bờ trên hốc mắt hoặc sau xoang trán lan dọc từ trước ra sau đến trần hốc mắt đôi khi lan đến đỉnh hoặc cánh lớn xương bướm. Loại vỡ này hay gây sẹo xơ cơ (cơ chéo trên, cơ nâng mi trên, thẳng trên).

- Vỡ đỉnh hốc mắt:

Hiếm gặp hơn, nhưng nguy hiểm. Vỡ có thể ở vị trí thành bên xoang bướm, trên cánh nhỏ hoặc mỏm chân bướm trước. Vỡ có thể lan toả từ trần hốc mắt hoặc vòm phần ngang cánh lớn xương bướm. Nguy cơ trực tiếp đến dây thị giác, hoặc tụ máu hay viêm tổ chức hốc mắt sau chấn thương.

Những biến chứng vỡ xương hốc mắt

Rất khác nhau, hoặc ngay lúc chhấn thương hoặc sớm, mặt khác có thể biểu hiện sau nhiều tuần hoặc tháng.

Chèn ép dây thị giác:

Hiếm gặp và kết quả của 3 yếu tố sau

- Vỡ xương hốc mắt

- Tụ máu trong hốc mắt

- Viêm tổ chức hốc mắt.

Mất thị lực ngay sau chấn thương thường do đụng dập hay rách một phần dây thị giác. Giảm thị lực nhanh, liệt vận nhãn hay lồi mắt xuất hiện trong 2 đến 3 giờ sau chấn thương chứng tỏ chèn ép dây thị giác cần được phát hiện trong 6 giờ đầu và phải chụp cắt lớp vi tính cấp cứu theo đường P.N.O.

Tổn thương nhãn cầu:

Những chấn thương khác nhau trên nhãn cầu có thể xác định trên chụp cắt lớp vi tính như: xuất huyết nội nhãn, bong võng mạc, lệch thuỷ tinh thể, vỡ nhãn cầu, dị vật nội nhãn. Đụng dập nhãn cầu và xuất huyết nội nhãn đôi khi không phải là nguyên nhân mà thường do dị vật kim loại trong nội nhãn, dễ phát hiện và khu trú.

Rối loạn vận nhãn:

Thường do vỡ sàn hốc mắt. Song thị khi nhìn lên có thể do:

- Thoát vị tổ chức mỡ

- Tổn thương dây vận nhãn

- Tổn thương và dịch chuyển cơ thẳng dưới

- Lõm nhãn cầu.

Cần chụp cắt lớp vi tính để phân tích cơ thẳng dưới và vùng xung quanh.

Tắc tuyến lệ:

Ống lệ-mũi có thể bị tổn thương do: vỡ tháp đá, giãn khớp sọ mặt, vỡ xoang trán sàng, vỡ xoang hàm-vòm. Vỡ ống lệ mũi thường thấy trên các lớp cắt axiales và đôi khi trên tái tạo hình ảnh các lớp cắt sagittales. Tắc tuyến lệ sau chấn thương phù hợp với chảy nước mắt mà vị trí ở túi lệ hoặc ống lệ mũi. Trên các lớp cắt axiales không thấy hình khí ở trong ống lệ mũi, thực tế dịch nhày thành vòng trong hốc mũi phải nghĩ tới vỡ ống lệ mui.

Tổn thương cơ thẳng ngoài:


Sau vài tuần tụ máu cân cơ thẳng ngoài trở nên xơ hoá, phì đại gây hạn chế vận nhãn. Tổn thương này thường do vỡ cung gò má, thành sau bên xoang hàm hoặc mỏm chân bướm hàm. Chụp cắt lớp vi tính thấy ngoài vỡ xương còn thấy giãn cơ thẳng ngoài gần phần củng mạc, xâm lấn khoang mỡ sau gò má-xoang hàm và trải dọc mỏm chân bướm hàm, những nốt vôi hoá trong và xung quanh cơ.

Dị vật nội nhãn:

Trong trường hợp có dị vật nội nhãn do chấn thương, phải trả lời những câu hỏi sau: Bản chất dị vật(thường là kim loại), Số lượng, Khu trú, Biến chứng (vỡ nhãn cầu, hạn chế vận nhãn).


Ths. Trần Đức Đệ