Trang 1 của 2 12 CuốiCuối
Kết quả 1 đến 15 của 20
  1. #1
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,216

    Unhappy Thoát vị đĩa dệm thắt lưng

    I. Đại cương



    1. 1. Định nghĩa:


    Thế nào là thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ)? Từ trước đến nay có nhiều quan niệm và có những thuật ngữ khác nhau, có ý kiến cho TVĐĐ là sự sa lồi đĩa đệm (Protrution of disk), có ý kiến cho là sự tụt sệ của đĩa đệm (Prolapse). Có tác giả Schmorl (1929) nêu lên những trường hợp đĩa đệm ăn lấn (thâm nhiễm - Difusion) vào thân đốt sống cũng là TVĐĐ và danh từ Herniation of disk ra đời từ đó.


    Có ý kiến cho là: đã bị TVĐĐ thì phải phẫu thuật, có ý kiến khác cho là vẫn điều trị bảo tồn được TVĐĐ.


    Tổng hợp các ý kiến và để phù hợp thực tế với lâm sàng (nội, ngoại thần kinh), khái niệm TVĐĐ Herniation of disk được hiểu như sau: Đó là sự dịch chuyển hay bành trướng của đĩa gian đốt sống ra khỏi vị trí bình thường ban đầu (có thể ra phía trước, phía sau, phía 2 bên hoặc xâm lấn vào thân đốt sống. . . ) gây nên những triệu chứng lâm sàng của cột sống và triệu chứng thần kinh (đau đớn) khiến cho bệnh nhân (BN) khó chịu phải quan tâm hoặc phải chữa trị bằng các biện pháp khác nhau như nội - ngoại thần kinh, đông y, lý liệu. . .


    Đây là thể bệnh đặc biệt của bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nằm trong bệnh cảnh chung của chứng hư sụn khớp đĩa đệm (osteochondrose).


    1. 2. Dịch tễ:



    Nhiều tác giả đã đưa ra con số có 80% dân số bị đau lưng ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời, 1/3 có tiến triển qua đau thần kinh toạ.


    80% BN có hội chứng thắt lưng hông liên quan tới bệnh lý đĩa đệm. Chính vì vậy, có tác giả nói đau cột sống thắt lưng là hiến vật của tạo hoá giành cho loài người với thiên năng đứng thẳng.


    Theo Greenberg (Mỹ - 1997) có 1% dân số bị TVĐĐ, trong đó có 10 - 20% phải can thiệp phẫu thuật.


    Nếu tính ở Việt Nam ta trong thời điểm này là 85 triệu dân, ta có 850. 000 BN bị TVĐĐ và sẽ có 85. 000 - 170. 000 Bn cần phải phẫu thuật, ta cũng thấy được mức độ quan trọng đến nhường nào trong việc nghiên cứu loại bệnh lý này.


    Trong khi đó bệnh hay gặp nhất ở lứa tuổi lao động, lứa tuổi đang có cống hiến nhiều cho xã hội.


    Tỷ lệ nam gấp đôi nữ.


    TVĐĐ có thể gặp ở mọi đĩa của cột sống nhưng gặp nhiều nhất là đĩa đệm vùng thắt lưng (chiếm 90 - 95%), sau đến đĩa đệm vùng cổ (5 - 7%), còn lại rất ít gặp các nơi khác của cột sống.


    Có tới 30 - 50% có tiền sử chấn thương mở đầu (chấn thương với cơ chế trực tiếp hay gián tiếp).


    TVĐĐ vùng thắt lưng nhiều nhất ở 2 khe gian đốt L4-L5 và L5-S1 (trong đó L4-L5 nhiều hơn L5-S1). TVĐĐ thể lệch bên chiếm đa số, TVĐĐ bên trái chiếm nhiều hơn bên phải. Có ý kiến cho rằng TVĐĐ lệch bên chiếm nhiều hơn TVĐĐ trung tâm vì lực tác động lên đĩa đệm cột sống thường là lệch bên, ít khi đúng trung tâm. Mặt khác do cấu trúc giải phẫu, phần gia cố bởi dây chằng dọc sau ở trung tâm dày hơn ở 2 bên nên đây cũng là điểm yếu để TVĐĐ bên dễ xảy ra. TVĐĐ trái nhiều hơn phải vì phần lớn chúng ta thuận tay phải, mọi sự mang vác, gánh gồng thường làm bên phải, góc mở cột sống thường mở sang trái nên đĩa đệm dễ thoát sang bên này hơn.


    1. 3. Lịch sử nghiên cứu bệnh:



    1. 3. 1. Nước ngoài:



    - Bệnh có từ lâu nhưng chỉ được nghiên cứu và công bố vào cuối thế kỷ 19.


    - 1770 Domenio Cotugno là người đầu tiên mô tả bệnh thần kinh toạ.


    - 1858 Virchow và Von Luska mô tả đặc tính đĩa đệm và nói tới vai trò gây bệnh của đĩa dệm.


    - 1896 Kocher nêu TVĐĐ do chấn thương.


    - 1911 Gold Weith là người nêu lên đĩa đệm đã chèn ép vào đuôi ngựa vùng thắt lưng cùng.


    - 1922 Adson là người đầu tiên mổ TVĐĐ cột sống cổ, ông dùng danh từ Protrution of disk (lồi đĩa đệm).


    - 1928 Alajunine và Dutaillis mổ TVĐĐ thắt lưng, các ông dùng danh từ sệ tụt đĩa đệm (Prolapse of disk).


    - 1929 Schmorl và học trò nêu lên hiện tượng đĩa đệm thoát vào các thân đót sống, đưa ra khái niệm Herniation of disk và được dùng từ đó đến nay.


    Ngày nay việc nghiên cứu bệnh lý đĩa đệm đang được đi sâu vào nhiều vấn đề: mô phôi học, sinh cơ học, giải phẫu tế bào học, phòng và điều trị TVĐĐ. Riêng lĩnh vực phẫu thuật TVĐĐ, có nhiều phương pháp từ đơn giản tới phức tạp với các trang thiết bị ngày càng hiện đại đã đem lại nhiều kết quả tốt đẹp cho người bệnh, tuy vậy còn một số vấn đề cần phải tiếp tục nghiên cứu như:


    + Vấn đề viêm dính mãn tính vô trùng.


    + Vấn đề thoái hoá tuần tiến TVĐĐ sau phẫu thuật TVĐĐ.


    + Vấn đề phòng ngừa TVĐĐ và chống tái phát TVĐĐ (Minimaly).


    + Vấn đề giảm thiểu sang chấn trong phẫu thuật TVĐĐ (Minimaly inversive neurosurgery).


    1. 3. 2. Trong nước:


    - 1958 Nguyễn Thường Xuân và Trần Quang Vỹ là 2 tác giả Việt Nam đầu tiên thông báo mổ TVĐĐ cho 20 BN, sau đó ở miền nam Hoàng Tiến Bảo cũng có phẫu thuật loại bệnh này.


    - 1965 Lê Xuân Trung thông báo về bơm khí chụp tuỷ cùng chung đề tài với arcenhia (Rumania).


    - 1966 Trần Quang Việp thông báo hình ảnh chụp Xquang TVĐĐ vùng thắt lưng cùng.


    - 1978 - 1980, 3 tác giả là Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo mổ 47 ca TVĐĐ thắt lưng cùng tại VQY 103.


    - 1981 Lê Văn Tiến và cộng sự thông báo mổ 12 trường hợp TVĐĐ tại VQY 108. Từ đó tới nay có nhiều tác giả khác như Vũ Quang Bích, Nguyễn Xuân Thản, Hồ Hữu Lương, Bùi Quang Tuyển, Nguyễn Thọ Lộ, Hoàng Đức Kiệt, Võ Văn Nho, Phạm Hoà Bình và nhiều tác giả khác đã có những công trình về vấn đề này.

  2. #2
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,216

    Mặc định

    - 1992 luận văn tiến sỹ đầu tiên trong nước (phó tiến sỹ cũ) của Vũ Hùng Liên chính thức nghiên cứu về điều trị ngoại khoa 306 BN TVĐĐ được công bố tại Học viện Quân y. Đến nay, cả nước có 4 luận văn tiến sỹ, khoảng 10 luận văn thạc sỹ và chuyên khoa II công bố về vấn đề TVĐĐ trên nhiều lĩnh vực khác nhau (nội thần kinh, ngoại thần kinh, cận lâm sàng, gây mê hồi sức. . . ) của nhiều tác giả trên cả 3 miền (bắc, trung, nam). TVĐĐ vẫn còn là vấn đề thời sự sôi nổi.


    II. cấu tạo giải phẫu đĩa đệm (anatomic), sinh hoá nhân đệm (Biochemistry), chức năng sinh cơ học (biomechanical function)



    2. 1. Cấu tạo giải phẫu đĩa đệm:


    Đĩa đệm nằm giữa 2 mặt của đốt sống trên và dưới, với chức năng như một khớp, nó là một tấm đệm (Cushion) có chức năng giảm sóc và được chia làm 3 phần.


    2. 1. 1. Đĩa sụn (sụn đĩa đệm):



    Nằm ngoài cùng đĩa đệm, nằm sát và bọc lót 2 mặt cột sống trên và dưới, cấu tạo như sụn khớp nơi khác nhưng mỏng hơn. Đó là lớp sụn trắng kiểu pha lê (Hyalin cartilage). Trên mặt đĩa sụn có rất nhiều lỗ nhỏ li ti, nơi cung cấp dịch thể dinh dưỡng cho đĩa đệm và cũng là nơi để khuyếch tán dịch thể từ đĩa đệm ra ngoài. Bình thường quá trình này điều hoà nếu lao động và nghỉ ngơi phù hợp, song nếu tăng quá trình khuyếch tán dịch thể như lao động liên tục (khuân vác, lái xe đường dài nhiều ngày hoặc ngồi lâu. . . ) sẽ làm cho nhân nhày khô kiệt dần. Đó cũng là quá trình thoái hoá xảy ra dần của đĩa đệm nói chung và nhân nhày nói riêng.


    Đĩa sụn vừa là nơi truyền lực vào nhân nhày (Hydrodyamic boll bearing) và cũng là nơi chịu lực phản hồi của nhân nhày. Đến lượt nó - nó cũng bị biến đổi cả về giải phẫu lẫn hình dáng. Ta thường thấy lõm mặt thân cột sống ở người già, đường phiền đĩa đệm trên dưới hai thân đốt không thẳng song song nữa mà thường là một đường cong lõm vào thân đốt sống, đó là một minh hoạ cho sự thoái hoá sụn khớp đĩa đệm khá điển hình.


    2. 1. 2. Bao sơ đĩa đệm (Annulus fibrosus):



    Đây là một hệ thống dải xơ chạy từ sụn đĩa đệm đến nhân nhày đĩa đệm, nó có tác dụng tạo dáng nhân đệm. Bao sơ đĩa đệm chạy từ nhân nhày ra trước và ra 2 bên cột sống, chui sâu vào các dây chằng dọc trước và mép thân đốt sống 2 bên hơn là chui vào dây chằng dọc sau (bản thân dây chằng dọc sau mỏng dần từ trên cổ xuống cột sống thắt lưng), thành thử thoát vị đĩa đệm hay xảy ra ở phía sau hơn là phía trước và 2 bên, nguyên nhân là do bao sơ nhân nhày phía sau yếu.


    2. 1. 3. Nhân nhày đĩa đệm (Nucleus pulposus):



    Nhân nhày nằm ở trung tâm đĩa đệm, rất linh động trong các động tác cột sống (cúi, ưỡn, xoắn vặn. . . ). Cấu tạo gồm những sợi nhày (Fibrogelatinous) kiểu những sợi keo (Semigelatinous). Nhờ có những sợi keo này nên sự di động của nhân nhày dễ dàng và tuân theo định luật chất lỏng, đó là sự linh động, co giãn tuỳ thuộc vào lực truyền tới và sự vững chắc của bao sơ đĩa đệm.


    Nhân nhày có nhiệm vụ hấp thu lực theo chức năng thuỷ lực động học. Nếu quá trình phát tán dịch thể kéo dài, thắng thế hơn quá trình hấp thu dịch thể? thành phần nhân nhày gồm sợi sơ và gelatin sẽ thay đổi, gelatin giảm đi còn fibro tăng lên, nhân nhày khô kiệt dần, khả năng hấp thu lực kém đi, chức năng giảm sóc mất dần hiệu lực. Mặt khớp cột sống cũng dần dần bị tổn thương thoái hoá theo, đĩa đệm thoát vị chèn ép thần kinh cùng với những bệnh lý khớp cột sống (Spondylo arthrose). Đó là nguyên nhân gây nên đau cột sống thắt lưng và đau rễ thần kinh sau này.


    2. 2. Dây chằng dọc chung (Common longitudinal ligament):



    Bao lấy thân đốt sống và bao lấy đĩa đệm 2 mặt trước và sau.


    2. 2. 1. Dây chằng dọc trước (Lig. longitudinal anterios):



    Dây chằng dọc trước dày, phủ mặt trước đĩa đệm và thân đốt sống nên đẫ giữ gìn hạn chế đĩa đệm ít thoát ra phía trưóc, tuy vậy do sự di chuyển đĩa đệm cũng tác động tới bờ mép của dây chằng với cột sống, nên có hiện tượng ngấm muối vôi tạo thành các mỏ xương (osteophytes) ở 2 bên và phía trước cột sống, càng cao tuổi hình ảnh mỏ xương càng điển hình.


    2. 2. 2. Dây chằng dọc sau (Lig. longitudinal posterios):



    Như đã nói ở trên, đây là một dây chằng mỏng, thưa dần từ trên xuống dưới nên khả năng gia cố cho đĩa đệm kém. Đó cũng là lý do TVĐĐ hay sảy ra ở phía này.


    2. 3. Sinh hoá học nhân đệm:



    Thành phần hoá học của đĩa đệm và nhân nhày không có gì đặc biệt, chỉ bao gồm những phân tử Polysaccharide giống như Plasma, chúng không phản ứng với kháng thể huyết thanh nhưng bị huỷ bởi enzym Proteolytic, chính vì vậy có phương pháp hoá tiêu nhân bằng men Chemopapain, tuy nhiên phương pháp này còn có nhiều bất cập nên không áp dụng rộng rãi được.


    2. 4. Chức năng sinh cơ học của đĩa đệm:



    2. 4. 1. Khả năng chịu lực của đĩa đệm:


    Đĩa đệm cột sống thắt lưng của người chịu một tải trọng rất lớn và thường xuyên từ khi trẻ bắt đầu tập đi, đó là trọng lượng nửa người dồn xuống cùng với trọng lượng vật mang vác, phản lực dồn nén khi đi lại, chạy nhảy.


    áp lực nội đĩa đệm tăng lên khi nửa trên cơ thể chuyển dịch ra xa đường giữa (cúi, nghiêng, ưỡn, xoay), có tác giả đã thí nghiệm và đo được áp lực nội đĩa đệm vùng thắt lưng ở các trạng thái và thu được kết quả như sau:


    - Nằm ngửa áp lực nội đĩa đệm là 1 lần.


    - Nằm nghiêng, gấp nhẹ cột sống áp lực nội đĩa đệm là 2 lần tăng lên.


    - Đứng thẳng áp lực nội đĩa đệm là 4 lần tăng lên.


    - Đứng cúi không tải áp lực nội đĩa đệm là 6 lần tăng lên.


    - Cúi xoay nhẹ áp lực nội đĩa đệm là 8 lần tăng lên.


    - Ngồi ghế không tựa áp lực nội đĩa đệm là là 6 lần tăng lên.


    - Ngồi có tựa áp lực nội đĩa đệm là 3 lần tăng lên.


    - Ho hắt hơi áp lực nội đĩa đệm là 2 lần tăng lên.


    - Ngồi xổm bê vật nặng áp lực nội đĩa đệm tăng 11 lần.


    Qua đây cho ta ý thức về vệ sinh lao động, về sinh hoạt là những tư thế nằm, đứng thẳng, ngồi tựa, ngồi thẳng lưng là những động tác có áp lực nội đĩa đệm nhỏ nhất, cần được quan tâm. Hợp lý trong lao động và các tư thế trong lao động hàng ngày nhất là ở những người có nghề nghiệp xử dụng nhiều các tư thế cột sống và ở chính những BN có bệnh lý cột sống đang điều trị, theo dõi, chăm sóc.

  3. #3
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,216

    Mặc định


    2. 4. 2. Khả năng chịu lực của các thành phần đĩa đệm được thấy như sau:


    - Đĩa sụn: chịu được những lực nén và những lực mạnh do chấn thương, cho nên ở nhiều BN có chấn thương cột sống, thân đốt sống bị bẹp trước nhưng đĩa sụn không bị tổn thương.


    - Bao sơ: không chịu ảnh hưởng nhiều ở lực thẳng đứng nhưng bị ảnh hưởng rất rõ nét ở lực ngang xén cắt hay lực tiếp tuyến, lực xoắn vặn. Người ta thấy đốt sống ngực xoay quanh trục giữa thân đốt sống, trong khi đó đốt sống thắt lưng xoay quanh trục sau thân đốt sống (theo phân loại 3 trục của Dennis), điều đó gây nên lực nén thẳng dễ chuyển thành lực xoay, lực tiếp tuyến và dễ làm tổn thương bao sơ phía sau và dây chằng dọc sau hơn, nhân nhày đĩa đệm dễ thoát ra hướng đó nhiều nhất.


    - Nhân nhày: chịu lực khá tốt, người ta tính với lực nén 450 - 600 Kg thì mặt đốt sống bị tác động nhiều còn nhân nhày và đĩa đệm ít bị tổn thương. Nhưng nếu thể tích nhân nhày giảm từ 1,5 - 2,5 ml thì khả năng thích ứng lực kém đi nhiều. Chính vì vậy lao động hợp lý, thể dục giữa giờ, nghỉ ngơi giải trí sau những ngày lao động là những biện pháp tốt làm cho quá trình tái hấp thu đĩa đệm được điều hoà, chính là tạo cho đĩa đệm có sức bền dẻo dai, đảm nhận chức năng giảm sóc rất tốt.


    III. Mô phôi động lực học (Dynamic histology), bệnh học và cơ chế bệnh sinh TVĐĐ (Pathology):



    3. 1. Mô phôi động lực học:



    - Từ tuần thứ 24 của bào thai, đĩa đệm hình thành đĩa sụn và nhân nhày. Sau khi sinh ra đĩa đệm tiếp tục hoàn thiện hình thành bao sơ đĩa đệm. Tới 10 tuổi đĩa đệm hình thành đầy đủ 3 thành phần (đĩa sụn, bao sơ, nhân nhày đĩa đệm).


    - ở tuổi trưởng thành (18 - 20 tuổi), đĩa đệm được nuôi bằng các mạch máu xuyên qua các tấm sụn đệm, qua các lỗ nhỏ ly ti. Như vậy đĩa đệm hoàn chỉnh và chịu lực tốt nhất ở tuổi 10 - 18, nhưng cũng từ tuổi này trở đi đĩa đệm bắt đầu đi dần vào thoái hoá, biểu hiện các lỗ này dần dần bít tắc ở tuổi khoảng 30, chính vì vậy tỷ lệ TVĐĐ ở tuổi dưới 20 rất hiếm bởi vì đĩa đệm còn nguyên vẹn. Trong 25 năm qua tại khoa PTTK - VQY 103 đã phẫu thuật trên 5. 000 ca TVĐĐ nhưng số lượng tuổi dưới 20 gặp rất ít (khoảng 50 BN, chiếm 1%). Khi phẫu thuật những BN trẻ này thường hay chảy máu nhiều ở mặt sụn thân đốt sống vì hệ thống mạch máu nuôi điã đệm còn khá phong phú.


    3. 2. Cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ:



    3. 2. 1. Nghề nghiệp chấn thương và tải trọng:



    Không phải tất cả các TVĐĐ đều xảy ra sau một chấn thương. Theo nhiều tác giả chỉ có từ 30 - 50% các trường hợp TVĐĐ có yếu tố chấn thương và chỉ 1/3 số BN TVĐĐ thắt lưng làm nghề lao động chân tay nặng. Thực nghiệm gây chấn thương cột sống thắt lưng bằng cách ép dọc trục và bẻ gẫy cột sống thắt lưng sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước, trong khi các đĩa đệm còn nguyên vẹn. Trong thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp chấn thương cột sống nặng mà không có TVĐĐ, ngược lại có tới hơn nửa số BN TVĐĐ hình thành từ từ, không có yếu tố chấn thương. Những trường hợp này là do điều kiện nghề nghiệp buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm việc trong tư thế gò bó, rung sóc (lái xe cơ giới), làm việc trong tư thế quá ưỡn, quá gù, lệch vẹo cột sống (thợ may, thợ quét vôi. . . ). Những yếu tố bất lợi do nghề nghiệp trên đây đã thực sự trở thành "vi chấn thương" (Micro trauma) và những tác động trọng tải quá mức không cân đối thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm.


    3. 2. 2. Thoái hoá đĩa đệm (Discore):



    Trong quá trình phát triển của con người, thoái hoá sinh lý diễn ra ở các đĩa đệm thắt lưng rất sớm. Ngày nay người ta cho rằng sự thoái hoá đĩa đệm bắt đầu từ khi 5 tuổi và khi ngoài 30 tuổi đã xuất hiện những biến đổi thoái hoá thực tế về cấu trúc và hình thái của đĩa đệm, quá trình thoái hoá tăng dần theo tuổi, diễn biến từ từ suốt cả đời, có những giai đoạn không có biểu hiện lâm sàng.


    Tới tuổi 40, theo sự thoái hoá chung, dịch nhân nhày giảm đi (thoái hoá hyalin) hình thành nhiều tổ chức sơ (Fibrose).


    Sự thoái hoá lứa tuổi càng phát triển khi người ta càng về già, đây là nguyên nhân cơ bản trong đĩa đệm. Nếu có hoàn cảnh thuận lợi, đó là những lực xén cắt đột ngột của chấn thương (Shear force) hoặc lực xoắn vặn (Torsion strain) nhân đĩa đệm dễ thoát vị ra sau, ra trước hay 2 bên hoặc nhân đĩa đệm lồi vào thân đốt sống (thoát vị kiểu Schmorl), loại thoát vị kiểu Schmorl tình cờ chụp phim thường ta có thể thấy nhiều ổ bắt vôi trong và giữa 2 thân đốt sống, hình ảnh này còn dễ gặp nhiều hơn khi sử dụng chụp MRI cột sống ở người cao tuổi.


    Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, thoái hoá có thể tiến triển nhanh hơn trở thành những yếu tố bệnh lý. Có người cho rằng TVĐĐ là một sự đột biến, một giai đoạn của quá trình thoái hoá bệnh lý đĩa đệm. Khi đĩa đệm còn nguyên vẹn chịu lưc tốt, khi đĩa đệm thoái hoá một giai đoạn nhất định, TVĐĐ mới có điều kiện sinh - cơ học để xuất hiện. Khi đó chỉ cần một lực chấn thương nhẹ hoặc một tác động của một trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể gây nên TVĐĐ.


    3. 2. 3. Những yếu tố cơ bản gây TVĐĐ:



    Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:


    - áp lực trọng tải cao


    - áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.


    - Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.


    - Lực đẩy và lực xén cắt đột ngột ở các vận động cột sống đĩa đệm quá mức.


    ở tuổi cao, mặc dù sức đề kháng của các vòng sợi ngày càng kém đi do đã bị rách đứt, thoái hoá, nhưng ít xảy ra TVĐĐ đó là vì giảm sút áp lực căng phồng nhân nhày. Nhân nhày đã bị khô cằn thoái hoá nên khả năng dịch chuyển linh động của tổ chức đĩa đệm hầu như không còn nữa. Mặt khác các động tác người già thường chậm, cẩn trọng, va chạm ít, các lực đẩy xén cắt ít, vì vậy hay thấy TVĐĐ ở người trung niên, ít thấy ở người quá già. Trong 25 năm qua, trong số trên 5. 000 BN TVĐĐ đã phẫu thuật thì chỉ có dưới 50 BN TVĐĐ (<1%) phải mổ có tuổi trên 70, BN cao tuổi nhất là 79 tuổi.

  4. #4
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,216

    Mặc định

    Tóm lại, cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ có thể nói khái quát rằng: thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, và sự phối hợp của 2 yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ. Khi TVĐĐ xảy ra, quá trình bệnh lý lại diễn biến theo quy luật sau:


    - TVĐĐ ra sau lúc đầu gây xung đột đĩa - rễ (Dick-rood conflict) do đĩa đệm chiếm chỗ, xung đột này có 3 mức độ:


    + Kích thích thần kinh nếu thoát vị mới và thoát vị nhỏ.


    + Đè ép thần kinh nếu thoát vị lâu, TVĐĐ lớn (Compress).


    + Đứt dẫn truyền thần kinh, mất 3 chức năng (vận động, cảm giác, dinh dưỡng).


    - Quá trình xung đột đĩa rễ thần kinh kéo theo quá trình xung đột đĩa - mạch máu (Disk-vascular conflict), gây dãn ứ tĩnh mạch ống sống và các xung đột khác.


    + Xung đột đĩa - dây chằng vàng (Disk-ligament platum conflict) làm tăng sinh dây chằng vàng, tiêu tổ chức mỡ ngoài ống sống, về sau chính những thành phần ngoài đĩa lại xung đột với nhau.


    + Xung đột rễ - mạch máu - dây chằng vàng - mỏ xương đây là những thành phần ngoài đĩa xung đột lẫn nhau gây viêm dính tổ chức xung quanh. Cuối cùng có thể không chỉ một rễ thần kinh liên quan đĩa đệm ban đầu mà là toàn bộ bó sợi thần kinh trong bao cùng (bó thần kinh đuôi ngựa) bị tổn thương, BN dễ bị tàn phế nếu không cắt đứt sớm được các xung đột trên. Đó là vòng xoắn bệnh lý của TVĐĐ.


    IV. lâm sàng bệnh lý TVĐĐ vùng thắt lưng



    Gồm 2 hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ.


    4. 1. Hội chứng cột sống:



    4. 1. 1. Triệu chứng cơ năng:



    - BN đau cột sống với tính chất đau âm ỉ (Dull pain), lan toả hay đau cấp (Acute pain) sau một gắng sức như gánh nặng, bước hụt. . . có khi chỉ là một cử động rất bình thường như xoay nhẹ người, kéo một vật gì đó BN đau ngay. Có khi đau đến mức BN phải bỏ việc, ngồi xuống hay nằm lại.


    - Đau tăng lên khi ho hắt hơi, khi cử động (lý do là tăng áp lực nội tuỷ như trên đã trình bày).


    - Đau có thể khu trú, có thể lan ở thắt lưng xuống dưới (đùi, bìu, cẳng chân, bàn chân. . . ).


    4. 1. 2. Triệu chứng thực thể:



    - Co cứng cơ cạnh sống.


    - Vẹo cột sống từ ít đến nhiều.


    - BN không thể làm nghiệm pháp ngón tay hạ chạm mặt đất trong tư thế cúi thẳng gối (dấu hiệu Schober + 10/10, 11/10, 12/10. . . ).


    - Làm động tác khác như nghiêng phải, nghiêng trái, ưỡn ngửa đều đau, thường BN rất khó thực hiện các động tác trên.


    4. 1. 3. Triệu chứng cận lâm sàng:


    - Chụp Xquang thường thẳng - nghiêng thấy dấu hiệu tam chứng Barra đủ hay Barra thiếu (vẹo cột sống, hẹp khe đĩa đệm, mất đường cong sinh lý).


    - Có thể thấy triệu chứng tiền thoái hoá trên phim cột sống thắt lưng như: gai đôi L5 hoặc/và S1; thắt lưng hoá cùng 1 (Lumbalysation); cùng hoá thắt lưng 5 (Sarcralysation); trượt đốt sống (Spondylolisthesis), gai đôi (Spina bifida). . .


    - Có thể thấy hình ảnh mỏ xương, gai xương ở thân đốt sống biểu hiện sự thoái hoá xương khớp đĩa đệm.


    - Chụp bao rễ có thể thấy:


    + Trên phim thẳng: tắc thuốc hoàn toàn ngang khe khớp đĩa đệm bệnh lý, hình tắc thuốc kiểu đồng hồ cát, hình tắc 1 bên, hình cụt rễ thần kinh trong thoát vị bên.


    + Trên phim nghiêng: thấy hình chèn đẩy cột thuốc vào bao rễ ngang khe đĩa đệm, có thể chèn đẩy ít 1/4, đến 1/2, hoặc 3/4 bao rễ, thậm chí chèn lấp tắc hoàn toàn. Thường thấy TVĐĐ 1 đĩa là phần lớn, cũng có thể thấy TVĐĐ kép, TVĐĐ cách tầng hoặc TVĐĐ đa tầng.


    + Trên phim chếch 3/4 phải hoặc trái thường rất rõ hình chèn đẩy nếu có thoát vị bên, nhất là loại thoát vị gần lỗ ghép. Nhiều khi 2 phim thẳng và nghiêng chỉ nghi ngờ nhưng trên phim chếch 3/4 lại rất rõ, giúp ta chẩn đoán chính xác thêm. Chụp bao rễ với 3 phim (thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải hoặc trái) là quy trình bắt buộc (trước đây chỉ chụp thẳng và nghiêng). Nếu 3 phim không rõ, lâm sàng điển hình, ta cần chụp MRI đề xác định chẩn đoán cho chính xác.


    - Chụp MRI cột sống thắt lưng: đây là phương pháp hiện đại và chính xác nhất, an toàn nhất, nhưng rất đắt tiền, không phải ai cũng đáp ứng được. Thời gian lập trình lâu, nếu BN bị vẹo cột sống quá mức thì làm MRI khó chính xác, thường áp dụng cho khoảng 10% số BN TVĐĐ với chỉ định sau:


    + Chẩn đoán khó, cần phải phân biệt TVĐĐ với bệnh khác.

  5. #5
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,216

    Mặc định

    + TVĐĐ tái phát sau phẫu thuật lần 1, cần chẩn đoán lại và nghiên cứu phẫu thuật lại.


    + BN sợ hãi, già yếu, không chụp được bao rễ.


    + BN có dị ứng thuốc Iode.


    + Không chụp được bao rễ vì lý do kỹ thuật.


    Trên phim MRI với 3 hướng cắt: cắt ngang (axial, Horizontal), cắt dọc từ trán ra chẩm (Frontal, Coronal), cắt thẳng dọc giữa ra 2 bên phải-trái (Sagittal). Thường dùng 2 kiểu TW1, TW2 và 3 lớp cắt đó để chẩn đoán TVĐĐ được khá chính xác, MRI cho ta biết:


    + Có TVĐĐ hay không? Hay bệnh khác của cột sống, tuỷ sống như lao, u. . . ?


    + Có bao nhiêu đĩa đệm thoái hoá? Bao nhiêu đĩa đệm thoát vị kép hay cách tầng? Hay nhiều tầng liên tiếp?


    + TVĐĐ ở khe đốt sống nào nặng nhất?


    + Mức độ dày dính, viêm nhiễm như thế nào ở cột sống thắt lưng?


    + Xương sống có thoái hoá, viêm nhiễm kèm theo không?


    + Mức độ chèn ép đĩa đệm với bao rễ ở đó nhiều hay ít?


    + Giúp cho chẩn đoán TVĐĐ lỗ ghép (khó chẩn đoán bằng bao rễ), chẩn đoán TVĐĐ bên xa lỗ ghép (Far lateral herniation of disk).


    Trong 2 năm (1999 - 2000) tại khoa PTTK - VQY 103, chúng tôi phẫu thuật trên 600 ca TVĐĐ, đã chụp MRI 87 trường hợp, nhờ đó đã phát hiện được nhiều thể TVĐĐ khó và các bệnh lý kèm theo và điều trị cho kết quả tốt.


    4. 2. Hội chứng rễ thần kinh:



    4. 2. 1. Triệu chứng cơ năng:



    - Đau dọc thần kinh hông to với tính chất đau âm ỉ, đau rát bỏng hoặc đau buốt, nhức nhối ở bắp chân, bàn chân. Có BN đau quá mức (Hyperalgie), khóc, bi quan, chán nản, thậm chí muốn chết, không thể có thuốc nào chữa ổn. BN có những tư thế chống đau đặc biệt như chỉ đứng, không ngồi, không nằm; hoặc chỉ ngồi, không nằm, không đứng; quỳ xuống khi ăn cơm hoặc chỉ nằm nghiêng co không thể nằm thẳng được. . .


    - Dị cảm ở bắp chân, ở tầng sinh môn.


    - Có BN bị tê bì, khó đái, khó ỉa nếu TVĐĐ thể trung tâm đè ép mạnh vào đuôi ngựa hoặc viêm dính kéo dài do TVĐĐ để quá lâu. Hoặc TVĐĐ thể giả u chèn ép đuôi ngựa như một khối u, nhất là TVĐĐ ở thắt lưng cao D12-L1, L1-L2.


    4. 2. 2. Triệu chứng thực thể:



    - Rối loạn vận động các cơ thần kinh hông to chi phối từ mức độ nhẹ đến bại yếu, liệt nhóm cơ, đi lại khó khăn, phải nghỉ cách hồi khi đi xa.


    - Rối loạn phản xạ gân xương, đa số là giảm phản xạ gân xương (phản xạ gân cơ tứ đầu, phản xạ gân gót), cá biệt có trường hợp tăng phản xạ gân xương bên bệnh lý. Có thể do thần kinh bị kích thích do viêm dính hoặc dùng nhiều thuốc tăng dẫn truyền (Schtrynin, Nivalin. . . )


    - Rối loạn cảm giác: vùng do thần kinh chi phối thường là giảm cảm giác so với bên lành (thường khám cảm giác nông).


    - Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ, nhẽo cơ bắp chân, cơ đùi so với bên lành. Nhìn cơ thể thấy da chân bên bệnh tím tái hơn bên lành, sờ vào lạnh hơn bên lành.


    - Các nghiệm pháp: căng dây thần kinh (Lasegue) và ấn thần kinh (Walleix) dây thần kinh hông to dương tính rõ.


    - Dấu hiệu bấm chuông dương tính: ấn khe khớp hoặc cạnh sống đĩa đệm bệnh lý thấy đau dọc xuống dưới theo đường thần kinh hông to.


    - Đo điện thần kinh cơ so với bên lành thấy biểu hiện bệnh lý rõ.


    4. 3. Phân loại các thể bệnh TVĐĐ chính trên lâm sàng
    :


    Đây là cơ sở chính để chỉ định phẫu thuật.


    4. 3. 1. TVĐĐ thể thông thường (Common He. of disk):



    Đây là thể bệnh hay gặp nhất, biểu hiện bằng đau 1 bên, hội chứng thắt lưng thường thấy trước, hội chứng rễ thấy sau. Sau 1 đợt lao động dài ngày, BN thấy đau mỏi cột sống thắt lưng, phải nằm nghỉ và dùng thuốc hoặc vào viện điều trị (đông y, tây y. . . ). Sau đó ổn định, BN lại tiếp tục làm việc, một thời gian sau (ngắn hoặc dài) bệnh tái phát như cũ và có xu hướng nặng dần, lan dần xuống theo rễ thần kinh hông to 1 bên, BN lại được điều trị và ổn định hoàn toàn nếu chỉ định điều trị đúng kết hợp với lao động hợp lý. Một số ít khác, bệnh lặp đi lặp lại nhiều lần và nặng dần lên, số này cần được chẩn đoán và điều trị theo hướng ngoại khoa kết hợp với nội khoa mới ổn định.


    4. 3. 2. TVĐĐ thể khác thường (Uncommon):



    4. 3. 2. 1. TVĐĐ thể luân phiên (From side to side):



    BN bị đau lúc đầu hướng xuống chân bên này, sau hướng xuống chân bên kia, rồi dần dần đau cả 2 bên hông và 2 chân, 1 bên đau nặng còn 1 bên đau nhẹ hoặc cả 2 bên đau nặng.

  6. #6
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,216

    Mặc định


    4. 3. 2. 2. TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa:


    * TVĐĐ thể giả u (hay gặp nhất): sau khi thoát ra khỏi bao sợi, đĩa đệm đè ép như 1 khối u, trên lâm sàng có hội chứng đuôi ngựa đủ hay thiếu, Xquang thấy nghẽn tắc hoàn toàn cột thuốc, dịch não tuỷ có Albumin tăng, phân ly Albumin tế bào.


    Theo Mark S. Greenberg, M. D có 3 kiểu xuất hiện hội chứng đuôi ngựa như sau:


    - Hội chứng đuôi ngựa xuất hiện đột ngột, không liên quan với đau lưng từ trước.


    - Trong tiền sử đã có đau thắt lưng tái diễn và đau thần kinh hông, cuối cùng xuất hiện hội chứng đuôi ngựa.


    - BN có biểu hiện đau thắt lưng và đau dây thần kinh hông to 2 bên, sau đó tăng dần thành hội chứng đuôi ngựa.


    Theo nhiều tác giả chia ra 3 nhóm hội chứng đuôi ngựa:


    - Loại 1 (hội chứng đuôi ngựa trên): liệt ngoại vi toàn bộ 2 chân, rối loạn cảm giác 2 chân từ nếp bẹn trở xuống, rối loạn cơ thắt kiểu ngoại vi. Thể này ít gặp vì ít xảy ra TVĐĐ ở cao (L1-L2 và L2-L3).


    - Loại 2 (hội chứng đuôi ngựa giữa): thường gặp do TVĐĐ L3-L4 và L4-L5. Liệt gấp cẳng chân và liệt các động tác khác của bàn ngón chân. Mất cảm giác toàn bộ ngón chân, bàn chân, mặt sau đùi và mông, rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.


    - Loại 3 (hội chứng đuôi ngưa dưới): do TVĐĐ L5-S1, rối loạn cơ thắt kiểu ngoại vi, rối loạn ccảm giác vùng đáy chậu. Không có liệt hoặc chỉ liệt một số động tác của bàn chân (rễ L5, S1, S2).


    * TVĐĐ xuyên màng cứng (chiếm 1-2%): về đặc điểm lâm sàng giống TVĐĐ thể giả u.


    Cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ xuyên màng cứng đã được nhiều người cho rằng: do đĩa đệm bị lồi ép vào màng cứng lâu ngày, sự đè ép mãn tính là yếu tố chính gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng ở nơi màng cứng bị đè ép. Tính đàn hồi của màng cứng bị mất. Quá trình làm ổ viêm khu trú, làm cho màng cứng mọng và dính cố định tương đối chắc với thành ống sống. Đến một lúc nào đấy xuất hiện yếu tố thuận lợi (cử động mạnh, đột ngột. . . ), đĩa đệm làm thủng và xuyên màng cứng. Mảnh đĩa đệm nằm gọn trong màng cứng hoặc còn có thể một phần nằm ở ngoài màng cứng, dính với phần đĩa đệm đã thoát, gây dính và xơ hoá. Theo y văn thì TVĐĐ xuyên màng cứng hay gặp nhất ở vị trí L4-L5 (42%).


    * TVĐĐ thể đau quá mức: theo Mark S. G và Vũ Hùng Liên vẫn gọi TVĐĐ đau quá mức là bất thường (Uncommon), BN đau dữ dội không chịu nổi mặc dù đã được dùng đủ liều các thuốc giảm đau và thuốc ngủ nhưng chỉ đỡ đau thoáng qua. BN chán nản, bi quan hay nảy sinh ý nghĩ tiêu cực, loại này có chỉ định mổ bán cấp cứu. Trong loại này thường gặp các loại sau:


    - TVĐĐ thể giả u + TVĐĐ thể xuyên màng cứng (đã trình bày ở trên).


    - TVĐĐ lệch bên quá mức:


    Theo Mark S. G thì TVĐĐ lệch bên quá mức gồm TVĐĐ lỗ ghép (Foraminal lumbar disk herniation) và TVĐĐ ngoài lỗ ghép (extraforaminal lumbar disk herniation). Các thể này có một đặc điểm khác vvới TVĐĐ cột sống thắt lưng thông thường:


    + Rễ thần kinh ở cùng mức với đĩa đệm bị chèn ép (ví dụ TVĐĐ L4-L5 sẽ chèn ép rễ L4).


    + Rễ thần kinh có biểu hiện bị chèn ép sớm, thường chỉ sau 1 tuần BN đau xuống đùi theo rễ. 75% sẽ đau tăng khi nghiêng người sang bên thoát vị, chụp bao rễ cản quang ít khi thấy TVĐĐ (phim chếch 3/4 có thể thấy rõ), thường phải chẩn đoán bằng C. T. Scanner hoặc MRI. Những BN có gai xương ở vùng lỗ ghép dễ mắc thể này (60%). Do rễ thần kinh bị đè ép trực tiếp nên thể này BN thường đau hơn nhiều so với TVĐĐ thể thông thường.


    - TVĐĐ xuyên rễ: thể này rất hiếm (1-4% theo Greenberg, 1997). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gần giống với TVĐĐ bên quá mức. Mổ ra thấy TVĐĐ xuyên qua rễ thần kinh. Trong 25 năm qua, chúng tôi chỉ gặp 1 BN nữ bị TVĐĐ xuyên rễ thần kinh.


    V. các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng chính


    Sau khi khám xét kỹ lâm sàng với hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép thần kinh hông to, ta nghĩ tới bệnh lý TVĐĐ. Về chẩn đoán cận lâm sàng có các phương pháp chính sau:


    5. 1. Chụp phim cột sống thắt lưng thường (Spondylography):


    Nếu chụp phim cột sống thường bằng phim lớn có thể lấy hết cả ổ bụng, hệ tiết niệu, toàn bộ khung chậu và 2 khớp háng. Lấy chiều dài từ D12 đến hết cùng cụt. . . (trước khi chụp cần được thụt tháo kỹ thì càng tốt), nhằm tránh sự lầm, sót (vì đã có BN bị đau lưng do sỏi thận, sỏi niệu quản mà lâm sàng không điển hình của cơn đau quặn thận, hoặc có BN bị gai đôi nhưng không rõ nét), nhất là đánh giá mặt đốt sống, chân tiếp khớp là những đánh giá rất quan trọng, nếu phim không sáng tỏ, có bóng hơi nhiều ở ổ bụng, khó đọc và dễ lầm lẫn.


    Phim thường được chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng, khi cần thiết có thể chụp chếch 3/4 để thấy mặt khớp, khe khớp, khi cần thiết có thể chụp tư thế chức năng (đang gập hay đang ưỡn).


    Nếu có TVĐĐ thì trên phim thường thấy tam chứng Barra đủ hoặc thiếu (vẹo cột sống, hẹp khe đĩa đệm, mất đường cong sinh lý).


    Xquang thường cột sống thắt lưng cho ta chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác: viêm khớp cột sống - cùng chậu (arthritis), tiền trượt đốt sống (Prespondylolisthesis), trượt đốt sống (Spondylolisthesis), viêm xương (osteotis), bệnh Paget, bệnh dị sản sợi (Fibrous dyplasia), gẫy xẹp xương do u nguyên phát, lao cột sống (Pott s disease), cùng hoá thắt lưng, thắt lưng hoá cùng, gai đôi (Spina bifida). . .


    5. 2. Chụp bao rễ thần kinh (Sacco-radiculography):



    Đây là phương pháp cận lâm sàng phổ biến nhất giúp ta chẩn đoán chính xác tới 85-90% bệnh lý TVĐĐ thắt lưng cùng.


    Ngày nay người ta thường dùng Omnipaque (Metrizamide) tan trong nước, có 3 Iode không phân ly. Là thuốc an toàn có thể vừa chụp bao rễ lại vừa chụp tuỷ (Myelography) khi cần thiết (ta dốc người và đầu BN xuống để chụp).


    Trên phim bao rễ có thể thấy:


    - Hình cụt rễ thần kinh trong TVĐĐ bên.


    - Hình lõm đẩy cột thuốc từ 1/4 đến 2/4 và 3/4 bao cứng.


    - Hình đồng hồ cát (TVĐĐ trung tâm hoặc cạnh trung tâm).


    - Hình lồi đĩa đệm hoặc thấy hình tắc thuốc hoàn toàn. Cũng có thể thấy hình viêm dính màng nhện tuỷ, hình rộng và hẹp ống sống.


    Lưu ý: có từ 5-10% trường hợp bị mâu thuẫn giữa triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang bao rễ (ví dụ: trên lâm sàng có biểu hiện đau rễ thần kinh hông to rất rõ nhưng hình bao rễ bình thường hoặc ngược lại lâm sàng BN nghèo nàn cùng các nghiệm pháp Lassequa và Valleix không điển hình nhưng Xquang bao rễ thấy có các tổn thương: hình cụt rễ, lồi đĩa đệm, khi đó cần phải có MRI hoặc C. T. Scanner để khẳng định chẩn đoán).

  7. #7
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,216

    Mặc định


    5. 3. Chụp C. T. Scanner (Computer tomography scanner):



    Phương pháp này chỉ chụp theo trục ngang (axial). Nếu máy C. T. Scan tốt, không lỗi kỹ thuật (artifact), BN không béo phì, thường chụp C. T. Scan có thể chẩn đoán được 80-95%. Tuy nhiên có thể có TVĐĐ mà không tiêm cản quang không thể nhìn thấy được.


    * ưu điểm chụp C. T. Scanner:


    - Cho thấy đủ hình ảnh mô mềm.


    - Chi tiết xương rất rõ.


    - Không nguy hiểm cho BN ngoại trú.


    - Thấy được TVĐĐ ở phía ngoài xa (Far lateral disk of herniation).


    - Nhanh và rẻ tiền hơn MRI.


    * Nhược điểm:


    - Không định giá được mặt phẳng đứng dọc.


    - Chỉ đánh giá được một lớp cắt.


    - Đắt tiền hơn chụp bao rễ.


    - Độ nhạy cảm thấp hơn MRI và C. T. Scan có cản quang.


    5. 4. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging - MRI):



    Đây là phương pháp hiện đại nhất chụp được theo không gian 3 chiều, chẩn đoán chính xác nhất đang được áp dụng thay thế cho C. T. Scan và là cứu cánh cho phương pháp bao rễ khi thất bại. Không nguy hiểm cho người bệnh, có thể chẩn đoán bệnh lý và các thông tin ngoài đĩa đệm ở vùng ổ bụng, vùng xương cụt và các bệnh lý khác. Đôi khi rất cần thiết cho lâm sàng, ví dụ chúng tôi có gặp BN có triệu chứng lâm sàng TVĐĐ điển hình nhưng BN đã có mổ u nang buồng trứng hoặc mổ u xơ tử cung, khi chụp thấy u xơ tử cung to di căn vào ống sống gây triệu chứng chèn ép rễ. Vậy đau thần kinh hông to này là đau triệu chứng của di bào ung thư vào đĩa đệm và cột sống (chúng tôi có gặp 3 BN nữ trong 2 năm 2000-2001) nhờ đó tránh 1 cuộc mổ không đáng có cho BN.


    Nhìn chung nếu chụp MRI cho cột sống thắt lưng để chẩn đoán TVĐĐ thì là lý tưởng nhất, tuy vậy cũng có nhiều khó khăn riêng của phương pháp này:


    - BN phải nằm lâu để lập trình thời gian kéo dài.


    - Giá thành còn cao so với mức sống của đại bộ phận dân chúng ta.


    - Khó xác định chẩn đoán khi cột sống lệch vẹo (Scoliosis) quá mức.


    5. 5. Những phương pháp cận lâm sàng khác như:



    - Chụp cản quang ngoài bao cứng


    - Chụp tim gai sống


    - Chụp đĩa đệm


    - Điện thần kinh cơ. . .


    Những phương pháp này ngày nay ít sử dụng.


    Vi. chẩn đoán phân biệt đau thần kinh do TVĐĐ với các bệnh lý khác


    6. 1. Đau thần kinh hông to có nguồn gốc từ xương:


    - U di căn từ các cơ quan khác tới cột sống: u vú, phổi, tuyến giáp, từ thận, tuyến tiền liệt. Chụp Xquang có thể thấy thân xương bị nham nhở, chân cung bị phá huỷ, chân tiếp khớp mất cân đối 2 bên, hình ảnh tổn thương xương thấy rõ khi làm xạ hình (Scintigraphy).


    - U nguyên phát lành tính: osteoma, Vertebral angioma. . .


    - U ác tính: osteosarcoma, bệnh Paget.


    - Bệnh nhiễm khuẩn: Staphycocus, lao.


    - Hẹp ống sống bẩm sinh hay do trượt đốt sống.


    6. 2. Đau thần kinh hông to nguồn gốc từ các thành phần trong ống sống:



    - U trong ống sống: Neurinoma, Ependionoma, Hemangioblastoma, Meningioma. . .


    - Viêm màng cứng (Epiduritis), màng nhện (Arachnoiditis), Iditis do nhiễm khuẩn, do tiêm chích nhiều thuốc chống viêm giảm đau vào khoang ngoài màng cứng.


    - Dị tật bất thường của túi cùng: túi cùng quá lớn trở thành nang lớn, dây thần kinh trong đó bị xoắn-vặn cản trở lưu thông dẫn truyền thần kinh.


    6. 3. Đau thần kinh hông to nguồn gốc từ xương cùng chậuvà ở tiểu khung:



    - Viêm nhiễm khuẩn khớp cùng chậu (infectious sacro-illiitis).


    - Viêm khớp do trượt (Spondylolisthetis pelvis rheumatism).


    - Chèn ép bởi u trực tràng, tử cung, buồng trứng, di căn thâm nhiễm chèn ép thần kinh.


    6. 4. Đau thần kinh hông to do chấn thương và bệnh lý:



    - Chấn thương: vỡ xương chậu gây căng kéo đụng dập rễ thần kinh, tụ máu ở đường đi dây thần kinh hông to gây chèn ép thần kinh, chấn thương đùi cẳng chân – gãy xương sang chấn thần kinh hông to.


    - Viêm thần kinh hông to do dị ứng, ngộ độc, thời tiết. . .


    VIi. phương pháp điều trị TVĐĐ

  8. #8
    lucky_star Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2010
    Bài viết
    19,216

    Mặc định

    7. 1. Điều trị nội khoa:


    Phải quan niệm rằng điều trị nội khoa TVĐĐ bao giờ cũng là phương pháp điều trị cơ bản đầu tiên. Có tới 80-90% điều trị nội khoa TVĐĐ có kết quả và điều trị nội khoa còn được củng cố tiếp tục sau khi đã điều trị ngoại khoa. Nguyên tắc điều trị nội khoa:


    * Điều trị có hệ thống: bao gồm nhiều biện pháp bổ trợ lẫn nhau, kết hợp đông y và tây y như nghỉ ngơi, kéo dãn cột sống, thể dục liệu pháp, tắm hơi, tắm bùn, bơi nước, xoa bóp, châm cứu, vật lý trị liệu (dùng nhiệt, điện phân thuốc. . . ). Dùng thuốc các loại chống viêm giảm đau loại Steroit hoặc Non-steroit (tiêm, uống), phong bế cạnh sống, ngoài bao cứng khi có chỉ định, có kỹ thuật an toàn.


    * Điều trị phải cơ bản: phải căn cứ tuỏi bệnh, thể bệnh, cơ địa BN, trang thiết bị và trình độ khả năng bác sỹ mà đề ra phương pháp nào phù hợp nhất, đạt hiệu quả cao nhất. Trong quá trình điều trị phải hạn chế tối đa những biến chứng do phương pháp điều trị đó gây ra cho người bệnh. Chống các hiện tượng điều trị sai nguyên tắc như nắn chỉnh bừa bãi gây tai biến tai nạn cho BN. Chống lạm dụng thuốc tân dược để phong bế, trích thuốc bừa bãi gây áp xe cơ mông, cơ lưng, áp xe ngoài bao cứng, chảy máu dạ dày và đường tiêu hoá, không quan tâm tới lợi ích của người bệnh. Chống hiện tượng điều trị nội kéo dài, không tham khảo các đồng nghiệp ở các chuyên ngành thần kinh như nội, ngoại thần kinh, cận lâm sàng thần kinh, để tìm giải pháp đièu trị phù hợp nhất cho BN nhất là BN khó, điều trị nội khoa kém hiệu quả.


    7. 2. Điều trị ngoại khoa:



    7. 2. 1. Nguyên tắc:



    - Phải chỉ định chặt chẽ, không được mổ ép, mổ non, phải được điều trị nội khoa hệ thống – cơ bản không có kết quả và trước khi phẫu thuật phải chẩn đoán thật rõ ràng về lâm sàng và cận lâm sàng.


    - Chọn các phương pháp và kỹ thuật ngoại khoa phải phù hợp thể bệnh và tuổi bệnh, các biến chứng của bệnh để có kỹ thuật cho phù hợp, điều kiện thực tế để tránh tối đa biến chứng do phẫu thuật gây nên.


    - Luôn phải điều trị củng cố cho BN trước, trong và sau phẫu thuật bằng thuốc nội khoa.


    - Hướng dẫn vệ sinh phòng bệnh, vệ sinh lao động sau phẫu thuật tránh tai biến, tai nạn cho BN.


    7. 2. 2. Chỉ định phẫu thuật:



    * Nhóm phẫu thuật cấp tính:


    - TVĐĐ cấp tính gây liệt cơ nguyên nhân do đĩa đẹm đè vào động mạch rễ tuỷ, cần giải phóng kịp thời.


    - TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa, liệt nhẽo 2 chi dưới, rối loạn cảm giác tầng sinh môn, rối loạn cơ tròn.


    * Nhóm phẫu thuật sớm:


    - TVĐĐ thể đau quá mức.


    - TVĐĐ khám đã có liệt cơ ví dụ BN liệt cơ gấp duỗi cổ chân, đi lại khó khăn, có dấu hiệu cách hồi.


    * Nhóm phẫu thuật TVĐĐ thông thường (có chuẩn bị): BN đã điều trị nội khoa có hệ thống và cơ bản từ 1-2 tháng, khởi phát bệnh từ 1 năm trở ra, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, BN có nguyện vọng mổ.


    7. 2. 3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa chính: đó là:



    * Các phương pháp kinh điển:


    - Phương pháp phẫu thuật chỉnh hình (orthopedia).


    - Phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh (Decompression).


    - Phương pháp kết hợp cả chỉnh hình và giải phóng thần kinh.


    Đường mổ: có thể đi đường trước sau phúc mạc lấy đĩa đệm. Có thể đi đường sau lấy bỏ đĩa đệm giải phóng thần kinh. Có thể ghép xương tự thân hoặc một chất liệu khác sau khi lấy đĩa đệm.


    * Những phương pháp mới (một số trung tâm trong nước và trên thế giới đã - đang làm):


    - Lấy đĩa đệm qua da tự động xử dụng Nucleotomic (Automatec percutaneous lumbar discectomy).


    - Lấy đĩa đệm qua nội soi (Percutaneous endoscopic discectomy).


    - Dùng Laser giải áp đĩa đệm (Laser disk decompressing) có hoặc không có nội soi dẫn đường.


    - Phương pháp hoá tiêu nhân (Chemonucleolysis). Nhưng cần nhớ rằng phương pháp này có chỉ định, kỹ thuật chặt chẽ. Nó chỉ được áp dụng cho các TVĐĐ mà giới hạn vòng xơ còn nguyên vẹn. Không thể áp dụng cho mọi loại TVĐĐ vì rất nguy hiểm và tốn kém.


    * Tóm lại: khi chọn phương pháp điều trị cho BN phải khám xét kỹ lưỡng, phải có tâm người thày thuốc, chống 2 khuynh hướng:


    - Tuyệt đối hoá phương pháp điều trị nội khoa.


    - Đề cao kết quả điều trị ngoại khoa quá đáng.


    Luôn biết dặn dò, hướng dẫn BN biết cách lao động, sinh hoạt, luyện tập để phòng bênh TVĐĐ khi BN đến với ta lần đầu hoặc sau phẫu thuật TVĐĐ.


    VIIi. phòng bệnh TVĐĐ



    Đây là một vấn đề quan trọng ít được đề cập lâu nay, nố đòi hỏi trình độ dân trí cao, điều kiện vệ sinh lao động tốt, sinh hoạt vật chất và tinh thần phong phú đầy đủ, môi trường xã hội thuận lợi. Nói một cách khác, vừa đòi hỏi yếu tố khách quan, vừa đòi hỏi ý thức tự giác thường trực của mỗi thành viên trong xã hội ngay từ lúc còn nhỏ (tuổi mẫu giáo, học sinh, sinh viên) cho đến khi về già, nhằm mục đích:


    - Giảm tốc độ thoái hoá sinh lý đĩa đệm cột sống đến sớm, làm thoái hoá chậm lại.


    - Tránh những thoái hoá bệnh lý đĩa đệm, nâng sức khoẻ toàn thân bằng ăn uống, vệ sinh lao động.


    - Hạn chế tối đa những cơ hội gây nên TVĐĐ.


    - Khi bị TVĐĐ, hạn chế tối đa những biến chứng do nó gây nên bằng cách chữa trị sớm, đúng phương pháp, đúng nguyên tắc, phẫu thuật đúng chỉ định, kịp thời với kỹ thuật trang thiết bị tốt nhất.


    Nguyên tắc chung của phòng bệnh là:


    - Vệ sinh lao động sinh hoạt giữ cho áp lực nội đĩa đệm điều hoà.


    - Giữ cột sống luôn thẳng khi lao động và sinh hoạt nhằm giữ cho áp lực nội đĩa đệm điều hoà.


    - Khi phải khiêng, nâng, bê, vác, lẫy, bẩy phải rất thận trọng, san sẻ lực nén cột sống và làm việc phải từ từ, tránh đột ngột, có phân chia công đoạn, từ ít đến nhiều, từ thấp đến cao.


    - Xen kẽ giữa lao động và nghỉ ngơi hợp lý.


    Sau đây là một số hình ảnh động tác có tính chất gợi ý nhằm giúp áp dụng phù hợp thực tế muôn màu muôn vẻ của cột sống.

    ( Tiến sỹ. Vũ Hùng Liên VQY 103 )

  9. #9
    anhvan Đang Ngoại tuyến Thành Viên Mới
    Ngày tham gia
    Jul 2010
    Bài viết
    9

    Mặc định

    Em năm nay 25 tuổi. em đã đọc những bài viết anh lucky_star nói về thoát vị đĩa đệm nhưng về trường hợp của em thì chưa thấy cụ thể được vậy nên em xin được anh chỉ dẫn cho emvề bệnh thoát vị đia đệm. em hiện đang còn đi học, từ năm 2006 do một lần đá bóng bị hẩng chân mà em bị đau lưng lần đó em có đi chụp X_quang nhưng không phát hiện được ra bệnh và từ thời gian đó em có lúc bị đau nhiều nhưng nghi ngơi rồi lại khỏi nhưng từ 6 tháng gần đây em bị đau và bì liệt vận động chân trái khiến chân trái em đi mà không nhún lên được và giờ đây chân trái đã bị teo lại hơn 2_3 phân so với chân phải. do đang phải học nên em không có điều kiện đi khám cho tới hè năm 2010 vừa rồi em đi khám và chụp cộng hưởng từ thì mới phát hiện ra bệnh. Em được các bác sỹ chỉ định là phải mỗ nhưng gia đình em còn chưa quyết định vì em còn trẻ sợ sẽ ảnh hưởng về sau và đã cho em điều trị bằng thuốc nam bằng cách đắp lá, uống thuốc kết hợp xoa bóp. em điều trị được 20 ngày và giờ em lại phải đi học trong khi bệnh tiến triển chậm và vẫn chưa khỏi. vậy nên em xin thầy thuốc, bác sỹ cho em lời khuyên về bệnh của cháu, và cũng xin bác sỹ chỉ định cho em về cách tập luyên, ăn uống cũng như phương thức chữa trị phù hợp nhất cho em. em xin thành thật cảm ơn!

  10. #10
    anhvan Đang Ngoại tuyến Thành Viên Mới
    Ngày tham gia
    Jul 2010
    Bài viết
    9

    Mặc định

    hiện tại cháu đã khỏi căn bện này được khoảng 90% mà không cần dùng tới thuốc thang hay phải mổ gì cả bằng những phương pháp tập luyện kéo xà đơn giản xin chia sẻ với mọi người anhvan42@gmail.com

  11. #11
    Bs.ThienHuong Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2011
    Bài viết
    21,790

    Mặc định

    Trích dẫn Gửi bởi anhvan Xem bài viết
    Em năm nay 25 tuổi. em đã đọc những bài viết anh lucky_star nói về thoát vị đĩa đệm nhưng về trường hợp của em thì chưa thấy cụ thể được vậy nên em xin được anh chỉ dẫn cho emvề bệnh thoát vị đia đệm. em hiện đang còn đi học, từ năm 2006 do một lần đá bóng bị hẩng chân mà em bị đau lưng lần đó em có đi chụp X_quang nhưng không phát hiện được ra bệnh và từ thời gian đó em có lúc bị đau nhiều nhưng nghi ngơi rồi lại khỏi nhưng từ 6 tháng gần đây em bị đau và bì liệt vận động chân trái khiến chân trái em đi mà không nhún lên được và giờ đây chân trái đã bị teo lại hơn 2_3 phân so với chân phải. do đang phải học nên em không có điều kiện đi khám cho tới hè năm 2010 vừa rồi em đi khám và chụp cộng hưởng từ thì mới phát hiện ra bệnh. Em được các bác sỹ chỉ định là phải mỗ nhưng gia đình em còn chưa quyết định vì em còn trẻ sợ sẽ ảnh hưởng về sau và đã cho em điều trị bằng thuốc nam bằng cách đắp lá, uống thuốc kết hợp xoa bóp. em điều trị được 20 ngày và giờ em lại phải đi học trong khi bệnh tiến triển chậm và vẫn chưa khỏi. vậy nên em xin thầy thuốc, bác sỹ cho em lời khuyên về bệnh của cháu, và cũng xin bác sỹ chỉ định cho em về cách tập luyên, ăn uống cũng như phương thức chữa trị phù hợp nhất cho em. em xin thành thật cảm ơn!
    Bạn à, bệnh của bạn đã tiến triển đến mức như bạn mô tả thì việc điều trị mổ là cần thiết. Vì bạn còn trẻ nên việc phẫu thuật sẽ dễ hồi phục hơn là nếu để lâu dài về sau. Điều trị thuốc nam không thể khỏi được đâu bạn à. Khuyên bạn nên sớm đi chữa trị, đừng để quá muộn nhé !

  12. #12
    anhvan Đang Ngoại tuyến Thành Viên Mới
    Ngày tham gia
    Jul 2010
    Bài viết
    9

    Mặc định

    Trích dẫn Gửi bởi Bs.ThienHuong Xem bài viết
    Bạn à, bệnh của bạn đã tiến triển đến mức như bạn mô tả thì việc điều trị mổ là cần thiết. Vì bạn còn trẻ nên việc phẫu thuật sẽ dễ hồi phục hơn là nếu để lâu dài về sau. Điều trị thuốc nam không thể khỏi được đâu bạn à. Khuyên bạn nên sớm đi chữa trị, đừng để quá muộn nhé !
    Em xin cảm ơn Bác sỹ em hiện đã chữa khỉ rồi à đặc biệt là không phải mổ. chân ưm hiện đi lại bình thường. lưng đã khỏi đau rồi. em thấy yên tâm hơn rất nhiều rồi.

  13. #13
    Bs.ThienHuong Đang Ngoại tuyến Moderator
    Ngày tham gia
    Jun 2011
    Bài viết
    21,790

    Mặc định

    Nếu thực sự chân bạn đã lành thì chúc mừng bạn. Nhưng có thể cho mọi người biết bạn chữa trị ở đâu và được chẩn đoán như thế nào được không ? Tôi rất muốn biết về những case lâm sàng như của bạn !

  14. #14
    sucsongmoi Đang Ngoại tuyến Thành Viên Cấp 5
    Ngày tham gia
    Aug 2011
    Bài viết
    2,143

    Mặc định

    Tôi 53 tuổi,cách đây 5 năm tôi bị đau thắt lưng không thể đi lại nhiều được,Chẩn đoán y khoa cho tôi biết thoát vị đệm lưng nhẹ L2 L3 sau khi chụp MRI.tôi chữa bằng thuốc và tập VLTL nên khỏi trong vòng 3 tháng,nay không biết đi đứng nằm ngồi có sai tư thế không nhưng nay tôi lại cẳn thấy hơi đau đau ở chổ vùng cũ ở lưng. Xin các bác sĩ cho tôi biết nên uống thuốc gì,chữa ở đâu , nên tránh những gì,hiện nay tôi đang làm việc nên ngồi lâu cảm thếy không thoải mái lắm,lần đau trước tôi được có dùng thuốc Mobic trong vòng 1 tuần kèm với các thuốc khác do bác sĩ kê toa.

  15. #15
    bsvuive Đang Ngoại tuyến Thành Viên Cấp 5
    Ngày tham gia
    Aug 2011
    Bài viết
    1,582

    Mặc định

    Đau lưng có nhiều nguyên nhân, trong đó đáng ngại nhất là tình trạng thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), chủ yếu gây đau vùng thắt lưng, cản trở hầu như mọi sinh hoạt thường nhật của bệnh nhân. Điều trị TVĐĐ có nhiều phương cách.
    Điều trị TVĐĐ thắt lưng
    Điều trị nội khoa:
    - Chế độ vận động: trong thời kỳ cấp tính, bệnh nhân cần nằm nghỉ tại giường 1-2 tuần.
    - Điều trị vật lý: tia hồng ngoại, bó paraphin, chườm nóng bằng cám rang, muối rang hoặc ngải cứu.
    - Dùng dòng điện: sóng ngắn, điện xung, điện phân.
    - Châm cứu giảm đau, tia lase
    - Dùng các thuốc giảm đau, chống viêm, vitamin nhóm B. Phong bế tại chỗ bằng novocain.
    Phương pháp nắn chỉnh cột sống: kết hợp giữa y học hiện đại và y học cổ truyền. Người thầy thuốc chỉ dùng tay để chữa bệnh
    Thể dục điều trị: sau thời gian cấp tính, cần tiến hành thể dục điều trị, nhằm cải thiện chức năng của các cơ giữ tư thế cho cột sống, hạn chế biến dạng cột sống, chống teo cơ.
    Làm việc trong một tư thế cố định cột sống, khối cơ lưng và dây chằng sẽ ít hoạt động gây ứ đọng chất trung gian hoá học trong cơ, đồng thời mạch máu kém lưu thông nên tình trạng nuôi dưỡng khu vực cột sống không được đảm bảo, cũng gây đau lưng cấp. Người bệnh có cảm giác đau nhức âm ỉ dọc cột sống, các động tác cúi, ngửa, xoay hơi khó khăn. Nằm nghỉ ngơi sau 3 ngày bệnh sẽ khỏi. Có thể chườm nóng lạnh, xoa bóp hoặc kéo giãn trong vòng 24 giờ đầu, tình trạng đau sẽ đỡ.
    Mobic chỉ là thuốc giảm đau điều trị triệu chứng đau mà không điều trị khỏi bệnh hoàn toàn. Khi không dùng thuốc triệu chứng đau có thể trở lại do bệnh chưa khỏi hoàn toàn.
    Bạn nên đến trung tâm y tế chuyên khoa để kiểm tra và được các bác sĩ chuyên khoa tư vấn về trường hợp bệnh của bạn

    Chúc bạn thành công.

 

 
Trang 1 của 2 12 CuốiCuối

Quyền viết bài

  • Bạn Không thể gửi Chủ đề mới
  • Bạn Không thể Gửi trả lời
  • Bạn Không thể Gửi file đính kèm
  • Bạn Không thể Sửa bài viết của mình
  •