Do sự phát triển nguy hiểm của lao đa kháng thuốc (MDR - TB = multi-drug-resistant-tubeculosid) mà từ năm 2005 WHO đề ra chiến lược DOTS - PLUS, nhằm hướng sự ưu tiên vào việc chống lại MDR-TB. Ở nước ta, nơi chưa có điều kiện triển khai DOTS- PLUS, người bệnh nhiễm MDR-TB vẫn đến các khoa lây bệnh viện tỉnh, huyện, các cơ sở khám tư... để chữa bệnh. Do chưa được tập huấn, do thiếu thuốc, việc chữa thường ít mang lại hiệu quả.


Một số nguyên tắc dùng thuốc cho người nhiễm MDR-TB

- Dựa vào tình hình kháng thuốc một vùng dân cư nhất định đề ra phác đồ điều trị chung. Nguyên tắc này dễ thực hiện, dễ cung cấp thuốc, không đòi hỏi xét nghiệm kỹ thuật phức tạp.

- Dựa vào tiền sử người bệnh, kháng sinh đồ, kinh nghiệm lâm sàng, đề ra phác đồ cho từng người. Nguyên tắc này cho phép dùng thuốc sát hơn song đòi hỏi xét nghiệm, kỹ thuật phức tạp hơn.

Cho dù theo cách nào, phác đồ điều trị vẫn phải tuân theo nguyên tắc:

- Dùng ít nhất 4 loại thuốc (để tăng hiệu lực, chống kháng thuốc).

- Dùng ít nhất 6 ngày trong tuần, kéo dài tối thiểu 18 tháng (để thuốc hiệu lực liên tục).

- Riêng loại thuốc tiêm chỉ dùng trong 6 tháng (để tránh độc).

- Theo dõi việc tuân thủ điều trị, kết quả đạt được, độc tính của thuốc để xử lý kịp thời.

Hiệu lực, tai biến một số thuốc thường dùng

Có 4 nhóm thuốc. Khi chọn dùng cần nắm rõ hiệu lực, tai biến:

- Nhóm thuốc kháng lao thế hệ thứ nhất:

+ Dẫn chất rifampicin: Khi MDR-TB đã kháng rifampicin thì cũng kháng với các dẫn chất của nó, vì thế không chọn dùng.

+ Pyrazinamid: Khi nhiễm MDR-TB, thường bị viêm phổi mạn tính; vì thế có thể dùng pyrazinamid. Tuy nhiên, pyrazinamid chỉ hiệu quả trong môi trường acid.

Pyrazinamid có thể gây phản ứng mẫn cảm đặc dị ngay khi dùng lần đầu. Song với người nhiễm MDR-TB quen dùng thuốc từ trước thì có thể không xảy ra. Pyrazinamid gây viêm gan dạng hoại tử ngay cả khi dùng đúng liều, độ nặng lệ thuộc vào liều; vì thế phải theo dõi chức năng gan; không dùng cho người suy gan. Pyrazynamid có thể gây tăng acid uric; không dùng cho người bị bệnh gút, không dùng chung với thuốc chữa bệnh gút. Khi dùng cho người bình thường mà phát hiện thấy dấu hiệu bệnh gút thì phải ngừng thuốc. Thuốc gây rối loạn chuyển hóa porphyrin (không dùng cho người có rối loạn này). Có thể dùng pyrazinamid cho người có thai, cho con bú.

- Nhóm kháng lao tiêm thế hệ thứ hai:

+ Các aminozid: Nếu streptomycin vẫn có hiệu lực với MDR-TB thì dùng streptomycin. Với MDR-TB đã kháng streptomycin thì có thể dùng kanamycin hoặc amikacin. Amikacin, kanamycin có tính kháng chéo. Nên khi MDR-TB đã kháng streptomycin, kanamycin thì không dùng amikacin và ngược lại. Trong trường hợp này chọn dùng capeomycin.

Các aminozid độc cho thần kinh thính giác, làm giảm thính lực, có thể điếc nếu dùng quá liều quy định và/hoặc kéo dài. Với người có thai gây kém thính lực, điếc bẩm sinh cho trẻ sinh ra. Chỉ dùng đúng liều, đúng thời gian quy định, không dùng cho người có thai, cho con bú.

+ Capreomycin (cấu trúc polypeptid). Hiệu lực kém kanamycin nhưng lại đặc trị cho những trường hợp MDR-TB kháng streptomycin, kanamycin.

- Nhóm kháng lao uống thế hệ thứ hai:


+ Ethionamid (dẫn chất acid isonicotinic) và protionamid: ức chế sự tổng hợp acid mycolic, một thành phần chủ yếu tạo nên vách của trực khuẩn lao, có hiệu lực với lao mới kháng INH và cả với MDR-TB, giá thành thấp. Thuốc có thể gây viêm nhiều dây thần kinh, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, kém ăn, tiêu chảy, đau dạ dày), có khi gây cảm giác mỏi mệt, rối loạn tâm thần. Khắc phục bằng cách dùng liều tăng dần cho đến khi có hiệu lực (cho người bệnh quen dần thuốc). Nếu cần phối hợp với dung dịch bảo vệ niêm mạc dạ dày, các vitamin nhóm B. Thuốc được chuyển hóa thành dạng có hoạt tính và không hoạt tính tại gan. Những người suy gan nặng không dùng được vì thuốc sẽ kém hiệu lực, gây độc. Không dùng thuốc cho người mang thai (vì có nguy cơ sinh quái thai) người cho con bú (chưa có đầy đủ thông tin về mức tiết qua sữa và gây hại cho trẻ).

+ Cycloserin: có cấu trúc giống acidamin D-alanin, ức chế các phản ứng mà trong đó acidamin D-alanin tham gia tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn. Vừa kìm vừa diệt khuẩn tùy theo nồng độ tại vị trí thương tổn, tính nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh. Có thể gây kháng thuốc tự nhiên nhưng không gây kháng chéo với các thuốc chống lao khác. Dùng đơn độc sẽ bị kháng khá nhanh, khi kết hợp với các thuốc kháng lao khác thì có thể giảm bớt sự kháng thuốc. Được dành chỉ điều trị MDR-TB. Dùng với các thuốc khác đặc biệt với ethionamid hoặc protionamid.

+ Thioacetazon: có tính kháng chéo với etionamid và ngược lại, có tác dụng với MDR-TB. Tuy nhiên thuốc có thể gây phát ban, hội chứng Stevens - Johnson, có thể gây tử vong. Cần hạn chế dùng. Không dùng cho người suy gan, suy thận.

- Nhóm fluoroquinolon:

Các fluoroquinolon ức chế enzym DNA-griase nên ngăn sự sao chép chromosom khiến cho vi khuẩn không sinh sản được. Chúng kháng lại các vi khuẩn đã kháng lại các kháng sinh khác như aminozid, betalactam thế hệ cũ (peniclilin) và mới (cephalosporin), tetracyclin; vì thế chống lại được MDR-TB. Khi chọn dùng thường đi từ thuốc có độ mạnh thấp đến cao theo thứ tự: moxifloxacin hoặc gatifloxacin-levofloxacin hoặc ofloxacin-cyprofloxacin.

Các fluoroquinolon đào thải dưới dạng không đổi qua nước tiểu nhờ lọc ở cầu thận, bài tiết qua ống thận và qua dạng chuyển hóa ở gan, bài xuất qua mật. Đây là cơ chế đào thải bù trừ ở người suy thận. Tuy có cơ chế này, song với người suy thận, việc dùng cũng phải thận trọng, càng thận trọng hơn ở những người vừa suy gan vừa suy thận. Thận trọng với người thiếu Glucose- 6 phosphat dehyrogenase, người bị bệnh nhược cơ. Thuốc có thể gây hại sụn (ở các khớp chịu lực ); tránh dùng cho trẻ đang trưởng thành. Trong thực tế mới dùng fluoroquinolon cho MDR-TB trong thời gian gần đây, chưa tổng kết được phần độc tính của thuốc trong trị liệu này.

Người bệnh cần đến đúng thầy thuốc chuyên khoa để được chọn lựa hướng dẫn thích hợp, tránh khám chữa ở những nơi không chuyên khoa, tránh tự ý.