Lâm sàng lao phổi


1. Phân loại lao phổi

1.1. Phân loại Lopo de carvalho Có 4 thể xếp theo số như sau:
1: là lao thâm nhiễm: a = là không có hang
2: là lao nốt b = là có hang
3: là lao kê.
4: là lao xơ
Ví dụ: 1a = lao thâm nhiễm; 1b = lao thâm nhiễm có hang.
1.2. Phân loại của hội lồng ngực Mỹ:

Dựa vào tổng diện tích tổn thương lao của 2 phổi và tổng đường kính của các hang lao. Chia ra:
+ Lao nhẹ: không có hang. Diện tích tổn thương < 1 phân thuỳ phổi.
+ Lao vừa: các hang < 4 cm, < 1 thuỳ phổi
+ Lao nặng: các hang hoặc 1 hang > 4 cm, > 1 phân thuỳ.
3. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới 1998

Phân loại bệnh lao theo điều trị .
Lao mới
Bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị kháng sinh chống lao hoặc đã dùng thuốc lao nhưng chưa quá 1 tháng.
Lao tái phát
- Bệnh nhân đã bị bệnh lao nhưng được xác nhận đã được điều trị khỏi và
- hiện tạvà
- Điều trị lại sau ≥ 2 tháng bỏ trị.
Lao mạn tính**
AFB vẫn còn (+) sau khi tái điều trị đợt 2 theo chế độ DOT*.
Chuyển đi
Bệnh nhân đang điều trị ở một trạm lao thì chuyển điều trị tới 1 trạm lao khác
2. Lao tiên phát ở phổi ( lao sơ nhiễm )

2.1. Định nghĩa:

Lao tiên phát là nhiễm trùng lao xuất hiện sau khi BK xâm nhập cơ thể lần đầu tiên.
2.2. Lâm sàng:

- Lao tiên phát chủ yếu gặp ở trẻ dưới 16 tuổi, thường ở trẻ dưới 6 tuổi, chưa chủng BCG. Bệnh tiến triển lặng lẽ, ít khi có triệu chứng lâm sàng. Bệnh thường khởi phát từ từ: sốt nhẹ và vừa (37,5 - 38,50C) kéo dài, sốt về chiều và đêm, sốt nóng. Trẻ biếng ăn, quấy khóc, ra mồ hôi đêm, sút cân, chậm lớn. Ho kéo dài, có khi ho thành cơn. Trẻ nhỏ nuốt đờm, trẻ lớn khạc đờm đục. Rất ít gặp khởi phát cấp tính sốt cao liên tục, nhiệt độ 39 - 400C.
- Triệu chứng thực thể:
+ Da xanh, mạch nhanh.
+ Ban đỏ nút: ít gặp, thường ở mặt trong cẳng chân hoặc đùi, ấn đau, đường kính 5 - 20mm, bờ rõ, màu đỏ sau đó sẫm dần và chuyển sang màu nâu. Tồn tại từ 1 - 2 tuần.
+ Mắt: có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc, thường ở một bên mắt, đường kính 1- 3mm, có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám.
+ Khám phổi: gõ đục vùng gian sống bả do hạch rốn phổi, trung thất to; ran nổ ở thuỳ dưới, vị trí thường gặp của xăng sơ nhiễm. Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào phế quản; xẹp phổi; tràn dịch màng phổi; hội chứng trung thất (chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thần kinh hoành...).
+ Có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng não...), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, gõ đục do hạch mạc treo to).
2.3. Cận lâm sàng:

- Xquang phổi điển hình gồm: (1) một đám mờ thuần nhất, đường kính khoảng 1 - 7cm, ở người lớn thường có vị trí ở thuỳ dưới, ở trẻ em hay gặp ở thuỳ trên, rất hiếm khi có hang; (2) hạch rốn phổi hoặc trung thất cùng bên to; (3) các đường mờ nối liền giữa hai tổn thương nói trên (viêm mạch bạch huyết). Ba tổn thương này tạo nên hình ảnh "quả tạ". Hình ảnh xăng và hạch rốn phổi vôi hoá được gọi phức hợp tiên phát Ranke .
Tổn thương có thể chỉ ở nhu mô phổi hoặc chỉ ở hạch rốn phổi, hạch khí phế quản. Hình ảnh khác: viêm rãnh liên thuỳ, thường là rãnh liên thuỳ nhỏ bên phải; tràn dịch màng phổi; xẹp phổi thuỳ do hạch chèn ép, thường xẹp thuỳ giữa phải.
- Phản ứng Tuberculin trong da với 5 đơn vị Tuberculin PPD đọc sau 72 giờ (phản ứng Mantoux): có giá trị chẩn đoán khi chuyển từ âm tính sang dương tính hoặc dương tính ở trẻ chưa tiêm chủng BCG. Mantoux dương tính khi đường kính cục sẩn khi vượt quá 20%.
2.4. Chẩn đoán:

- Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi AFB(+), sốt kéo dài, ho kéo dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng...
- Phản ứng Mantoux dương tính..
- Tìm thấy vi trùng lao trong đờm, dịch dạ dày...
- Tổn thương xquang gợi ý.
- Mô bệnh, tế bào dương tính (hình ảnh nang lao).
-Các xét nghiệm khác dương tính (PCR, ELISA...).
2. 5. Tiến triển, biến chứng

. 90% lao tiên phát tự khỏi không cần điều trị, phản ứng tuberculin dương tính (tình trạng nhiễm lao).
. Một số có phản ứng quá mẫn như ban đỏ nút, viêm kết mạc bọng nước...
. Một số chuyển sang lao hậu tiên phát, trong đó có những thể nặng như lao tản mạn, lao màng não, lao màng ngoài tim.
3. Lao phổi hậu tiên phát
3.1. Định nghĩa:
Lao hậu tiên phát là bệnh lao xuất hiện ở cơ thể đã có đáp ứng miễn dịch dị ứng với lao, tức là đã mắc lao tiên phát.
Lao phổi chiếm tỷ lệ 80% các thể lao hậu tiên phát, là nguồn lây chủ yếu.
3.2.Lao phổi ở người nhiễm HIV/AIDS:

Khoảng 50% người nhiễm HIV/AIDS tử vong vì bệnh lao. Nhiễm HIV làm cho lao nhiễm dễ chuyển thành lao bệnh, tăng tỷ lệ lao tái phát và khả năng bị lây nhiễm khi tiếp xúc với nguồn lây. Ngược lại bệnh lao làm cho nhiễm HIV/AIDS tiến triển nặng hơn và nhanh hơn. Đặc điểm lâm sàng của lao trên người nhiễm HIV/AIDS như sau:
- Khi tỷ lệ Lympho T CD 4 (+) > 200/mm3 thì lao phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đồng thời đặc điểm lâm sàng, xquang cũng tương tự như lao phổi ở người không nhiễm HIV.
- Khi Lympho T CD 4 (+) < 200/mm3 thì lao ngoài phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đặc điểm của lao phổi có nhiều điểm khác so với bệnh lao ở người không nhiễm HIV: hay gặp các thể lao nặng (lao tản mạn), tổn thương lao thường có vị trí ở vùng thấp, tổn thương rộng thay đổi nhanh, ít có phá huỷ nhưng hay có hạch rốn phổi trung thất, tỷ lệ soi đờm dương tính thấp, Mantoux thường âm tính (đường kính cục sẩn từ 5mm trở lên là dương tính). Mô bệnh thấy ít hoại tử bã đậu, ít tế bào khổng lồ.