Trường hợp bệnh lý

Bà Ng. T. B. 68 tuổi có tiền căn cao áp huyết, bị viêm tắc tĩnh mạch chân tái phát, không có tiền căn suy tim rung nhĩ, ung thư tiềm ẩn, kháng thể chống phospholipid ..., huyết sắc tố C và S bình thường, được đặt lưới Greenfield trong tĩnh mạch chủ dưới và uống coumadin dài hạn. Trong lần xét nghiệm sau cùng INR không đạt mục tiêu, được điều chỉnh liều coumadin 5mg các ngày chẵn, 7.5 mg các ngày lẻ. Vì nhầm lẫn, bà uống 7.5mg mỗi ngày và không đến thử máu theo hẹn.
Mấy ngày qua bà đánh răng thấy chẩy máu, mệt mỏi nên đi khám bệnh. Bà xỉu khi đến phòng khám, được chở đi cấp cứu. Khi nhập viện bệnh nhân tỉnh, da niêm tái nhợt, mạch nhanh nhỏ 132/p, áp huyết 96/53, không sốt, có mảng bầm tím ở hông phải, háng phải, lan xuống đùi phải và nhiều mảng bầm tím nhỏ ở cẳng chân.
Xét nghiệm: huyết sắc tố 6.2, hematocrit 18.3, tiểu cầu 263, bạch cầu 11.7 PT trên 140 sec INR không tính được, PTT trên 290, Na 136, K3.1, Cl 98 Bicarbonate 25 BUN 36, creatinin 1.1, CT ổ bụng cho thấy vết mờ sau phúc mạc trải dài từ mặt sau của gan xuống mặt sau và chung quanh thận phải lan xuống hố chậu sát với cơ thăn phù hợp với xuất huyết sau phúc mạc.

Bệnh nhân được tiêm sinh tố K 10mg tĩnh mạch chậm, truyền 6 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh và truyền hồng cầu rửa. Một ngày sau mạch 102, áp huyết 105/67, huyết sắc tố 7.2, hematocrit 21.5 PT 15.1 INR 1.46 Na 134 K 2.9 Cl 95 Bicarbonate 23 BUN 45 creatinin 1.6. Bệnh nhân dần dần ổn định, ra viện.

Nhận xét:

1. Coumadin ngày càng được dùng nhiều hơn ngay cả ở các người lớn tuổi vì các chỉ định được mở rộng.

2. Coumadin có chỉ số điều trị hẹp, dược lý phức tạp, tương tác với nhiều loại thuốc, thực phẩm và dược thảo nên cần được theo dõi chặt chẽ. Mọi sự thiếu sót sẽ làm cho sự điều trị không đạt kết quả hoặc gây biến chứng trầm trọng.

3. Bệnh nhân cần được hướng dẫn rõ ràng về mục đích của sự điều trị, đặc tính của thuốc và tác dụng phụ, cần ăn giống nhau, không uống các thuốc hoặc dược thảo mà không hỏi ý kiến của bác sĩ, cần tuân theo lịch xét nghiệm kiểm tra sự đông máu.

4. Thông thường bệnh nhân điều trị chống đông dài hạn được theo dõi tại văn phòng của bác sĩ gia đình. Bệnh nhân, định kỳ đến thử máu, mẫu máu được gửi đến phòng thí nghiệm, sau khi nhận được kết quả, bác sĩ điều trị sẽ báo cho bệnh nhân liều coumadin cần điều trị tiếp theo. Trong thực tế của một phòng khám với nhiều loại bệnh nhân khác nhau dễ có sự chậm trễ và thiếu sót. Có thể cải thiện sự làm việc bằng cách giao cho một nhân viên có huấn luyện theo dõi các bệnh nhân điều trị chống đông, lập bảng theo dõi ghi ngày tháng, kết quả xét nghiệm PT-INR, liều lượng Coumadin, nhắc bệnh nhân đến xét nghiệm theo định kỳ, trình bác sĩ kết quả để cho quyết định liều Coumadin dựa theo phác đồ. Sử dụng hồ sơ điện tử làm cho sự nhắc nhở bệnh nhân, áp dụng điều trị và theo dõi kết quả dễ dàng hơn. Một cách tốt hơn là gửi bệnh nhân đến một phòng khám chuyên về điều trị chống đông tập trung một số đông bệnh nhân, do một dược sĩ điều hành, để theo dõi, xét nghiệm PT-INR, điều chỉnh liều lượng dựa theo phác đồ. Cách tốt hơn cả là bệnh nhân tự theo dõi INR bằng một dụng cụ thử một giọt máu ở đầu ngón tay giống như tự thử đường trong máu của người tiểu đường để tự điều chỉnh liều coumadin theo phác đồ. Dụng cụ tự thử INR tự động đắt tiền nên còn chưa được sử dụng phổ biến. Một bác sĩ có sáng kiến dùng dụng cụ thử INR tự động thử cho các bệnh nhân tại phòng mạch để có kết quả ngay và điều chỉnh liều Coumadin ngay sau khi thử.

5. Trong thực tế nhiều người vẫn được theo dõi tại phòng khám của bác sĩ gia đình. Các bác sĩ gia đình có thể tải xuống mẫu theo dõi điều trị chống đông của hội bác sĩ gia đình Hoa kỳ ở http://www.aafp.org/fpm/20050500/77asys.html và hướng dẫn điều chỉnh liều lượng ở http://www.med.umich.edu/cvc/prof/anticoag/dose.html của trường đại học Michigan.

6. Bệnh nhân này có PT 140 sec, INR cao quá mức có thể tính được, bị trụy mạch và xuất huyết sau phúc mạc là một biến chứng có thể gây tử vong. Vì tình trạng nguy kịch bệnh nhân đã được đảo ngược tình trạng chống đông nhanh bằng cách truyền tĩnh mạch sinh tố K1 10 mg trong 30 phút và truyền 6 đơn vị huyết tương tươi. Trong vòng 24 giờ INR đã xuống 1.46. Các phương tiện khác như phức hợp prothrombin đậm đặc (prothrombin complex concentrate) và yếu tố VII hoạt hóa (recombinant human factor VIIa) đắt tiền và không luôn luôn có sẵn trong tình trạng cấp cứu ngay cả ở Âu châu và Hoa kỳ.

Trong các trương hợp nhẹ hơn có thể giảm liều coumadin và cho một liều sinh tố K:
- INR dưới 5, không chẩy máu: ngưng một liều, sau đó tiếp tục với liều thấp hơn;
- INR 5-9, không chẩy máu: ngưng 1-2 liều coumadin, theo dõi INR, tiếp tục coumadin với liều nhỏ hơn khi INR xuống đến mức điều trị; một cách khác là ngưng liều coumadin kế tiếp, cho uống sinh tố K 1-2 mg sẽ đem INR xuống mức điều trị nhanh hơn; sinh tố K uống cũng có hiệu quả trong 24 giờ như tiêm TM;
- INR trên 9, không chẩy máu: ngưng Coumadin, uống sinh tố K 2,5-5mg, theo dõi INR, uống thêm Sinh tố K nếu cần, tiếp tục Coumadin với liều thấp hơn khi INR xuống đến mức điều trị;

- INR trên 20, không chẩy máu hoặc chảy máu nhẹ: có thể xử trí như trên hoặc truyền huyết tương tươi đông lạnh.

7. Các thuốc chống đông khác ngoài Heparin và Coumadin. Các nghiên cứu gần đây đã cho đem vào sử dụng nhiều thuốc chống đông mới. Có hai thuốc chống đông dạng uống đã qua giai đọan thử nghiệm lâm sàng:

- Dabigatran là thuốc ức chế trực tiếp thrombin, đã được duyệt cho sử dụng ở Canada và Âu châu, uống 220mg/ngày để phòng ngừa viêm tắc tĩnh mạch (VTTM) và 150mg hai lần/ngày để điều trị VTTM sau khi đã bắt đầu heparin;

- Rivaroxaban là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố X họat hóa, uống 10mg/ngày để phòng ngừa và 20-40mg/ngày để điều trị VTTM; đã được duyệt cho sử dụng ở Canada và Âu châu, với liều cố định 10mg/ngày để ngừa VTTM sau giải phẫu thay khớp háng và khớp gối, với liều này không cần theo dõi bằng xét nghiệm và điều chỉnh liều lượng.

Hai loại thuốc trên chưa được duyệt cho sử dụng ở Hoa kỳ.

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Nguồn: Y dược ngày nay


Bacsi.com